Actualización de la Guía provisional para la Salud …

Actualización de la Guía provisional para la Salud ...

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Emily E. Petersen, MD 1; Kara N. D. Polen, MPH 2; Dana Meaney-Delman, MD 3; Sascha R. Ellington, MSPH 1; Titilope Oduyebo, MD 1,4; Amanda Cohn, MD 5; Alexandra M. Oster, MD 6; Kate Russell, MD 4,7; Jennifer F. Kawwass, MD 1,8; Mateusz P. Karwowski, MD 4,9; Ann M. Powers, PhD 10; Jeanne Bertolli, PhD 6; John T. Brooks, MD 6; Dmitry Kissin, MD 1; Julie Villanueva, PhD 11; Jorge Muñoz-Jordan, PhD 10; Mateo Kuehnert, MD 12; Christine K. Olson, MD 1; Margaret A. Hunein, PhD 2; María Rivera, MPH 1; Denise J. Jamieson, MD 1; Sonja A. Rasmussen, MD (Ver afiliaciones de autor) 13

CDC ha actualizado su guía provisional para los proveedores de atención médica de Estados Unidos que atienden a las mujeres en edad reproductiva con la exposición posibles virus Zika (1 ) Para incluir recomendaciones sobre aconsejar a las mujeres y los hombres con una posible exposición al virus Zika que están interesados ​​en la concepción. Esta orientación se basa en datos limitados disponibles sobre la persistencia de Zika ARN del virus en la sangre y el semen (25 ). Las mujeres que tienen el virus Zika enfermedad * debe esperar por lo menos 8 semanas después de la aparición de los síntomas de intentar la concepción, y los hombres con la enfermedad del virus Zika debe esperar por lo menos 6 meses después del inicio de los síntomas para intentar la concepción. Las mujeres y los hombres con una posible exposición al virus Zika pero sin enfermedad clínica similar a la enfermedad del virus Zika deben esperar al menos 8 semanas después de la exposición a intentar la concepción. La posible exposición al virus Zika se define como viajar o residir en un área de la transmisión del virus Zika activa (http://www.cdc.gov/zika/geo/active-countries.html), o el sexo (coito vaginal, coito anal o felación) sin condón con un hombre que viajó a o residía en un área de transmisión activa. Las mujeres y los hombres que residen en zonas de transmisión del virus Zika activa deben hablar con su médico acerca de intentar la concepción. Esta guía también proporciona recomendaciones actualizadas sobre las pruebas de las mujeres embarazadas con una posible exposición al virus Zika. Estas recomendaciones se actualizarán cuando se disponga de datos adicionales.

virus Zika se transmite principalmente a través de la picadura de infectados Aedes los mosquitos de las especies. Sin embargo, virus Zika también puede ser transmitido sexualmente de un hombre infectado con el virus a sus parejas sexuales (3 ,5 ,710 ). Basado en datos de un brote anterior, la mayoría de las personas infectadas con el virus Zika son asintomáticos (11 ). Los signos y síntomas, cuando están presentes, son normalmente leves, siendo el inicio agudo más común de fiebre, exantema macular o papular, artralgia, y la conjuntivitis (11 ).

Dado que los datos actualmente disponibles son limitados, proporcionando asesoramiento preconcepcional posible tras la exposición al virus Zika es un reto. Las decisiones sobre el momento del embarazo son personales y compleja, y las conversaciones con los pacientes deben ser individualizados. CDC y los departamentos de salud estatales han recibido numerosas consultas de los profesionales de la salud que solicitan información sobre la mejor manera para aconsejar pacientes en relación con el calendario de embarazo después de la posible exposición al virus Zika y el diagnóstico de la enfermedad del virus Zika. CDC ha desarrollado una guía provisional actualizada para hacer frente a estas preocupaciones. Esta orientación se basa en la opinión de expertos, los limitados datos disponibles sobre el virus Zika, y el conocimiento sobre los riesgos para otras infecciones virales en el período periconcepcional. CDC continúa evaluando todas las pruebas disponibles y actualizar las recomendaciones que se obtiene nueva información.

Recomendaciones asesoramiento preconcepcional para las mujeres con posible exposición al virus Zika que no residen en una zona con Activo transmisión del virus Zika

No hay evidencia de que el virus Zika hará que la infección congénita en los embarazos concebidos después de la resolución de la viremia Zika materna. Los datos sobre el período de incubación de la enfermedad por el virus Zika y la duración de la viremia se limitan Zika. Los reportes de casos y la experiencia de las infecciones por flavivirus relacionados indican que el período de incubación de la enfermedad del virus Zika es probable (3-14 días7 ,23 ,24 ). Después de inicio de los síntomas, la duración de la viremia Zika puede variar desde unos pocos días a 1 semana (2426 ); la más larga duración de la viremia en la literatura publicada fue de 11 días (4 ).

Recomendaciones asesoramiento preconcepcional para los hombres con la posible exposición al virus Zika que no residen en una zona con Activo transmisión del virus Zika

La transmisión sexual del virus Zika puede ocurrir, aunque los datos sobre el riesgo es limitado. Los CDC han reportado seis casos confirmados por laboratorio de la enfermedad del virus Zika de transmisión sexual (9 ,28 ). Hasta la fecha, todos los casos reportados han implicado la transmisión sexual de un hombre con síntomas, y se han producido dentro de 3 semanas de inicio de los síntomas (7 ,9 ,10 ). virus Zika infecciosa ha sido aislado del semen de dos hombres (uno con hematospermia) al menos 2 semanas después de la aparición de los síntomas (5 ) Y, posiblemente, hasta 10 semanas después del inicio de los síntomas (3 ). Un tercer informe documentó Zika ARN del virus en el semen de 62 días después de la aparición de los síntomas (2 ). La duración y el patrón de Zika la persistencia del virus en el semen no se conoce; más pruebas no se realizó para documentar cuando el virus Zika replicativa o ARN del virus Zika ya no estaban presentes en los hombres’s semen.

Sobre la base de estos datos, los hombres y sus parejas femeninas deben esperar para intentar la concepción hasta que se cree el riesgo de transmisión sexual que sea mínimo. Los hombres que han tenido un diagnóstico de enfermedad por el virus Zika deben esperar al menos 6 meses después del inicio de los síntomas antes de intentar la concepción. Este intervalo se recomienda en base a información limitada con respecto a la persistencia del virus Zika en el semen, y que permite tres veces el período más largo que Zika ARN del virus se ha detectado en el semen después de la aparición de los síntomas.

No se sabe si los hombres con infección asintomática por el virus Zika pueden transmitir el virus sexualmente. No ha habido casos de transmisión sexual por parte de hombres asintomáticos. Aunque no se ha documentado, es biológicamente posible que los hombres que han sido infectadas con el virus Zika, sino mostrar ningún síntoma de la enfermedad del virus Zika pueden diseminar el virus Zika en el semen. En ausencia de datos y para ser coherente con otras recomendaciones, los hombres que tienen posible exposición al virus Zika sin enfermedad clínica similar a la enfermedad del virus Zika, debe esperar al menos 8 semanas después de la posible exposición antes de intentar la concepción. Si los síntomas no se desarrollan, la pareja podría considerar la posibilidad de intentar la concepción o esperar más tiempo. Dada la escasez de datos, proveedores de atención médica deben hablar con las parejas de los muchos factores que pueden influir en una decisión acerca de intentar la concepción, tales como el nivel de riesgo de la exposición al virus Zika y planes de vida reproductiva.

Recomendaciones antes de la concepción de asesoramiento para las mujeres y sus parejas que residen en zonas con Active transmisión del virus Zika

Como parte del asesoramiento con profesionales de la salud, algunas mujeres y sus parejas que residen en zonas de transmisión del virus Zika activa podrían decidir retrasar el embarazo. Los proveedores de salud deben discutir las estrategias para prevenir el embarazo no deseado, incluyendo el uso de los métodos anticonceptivos más eficaces (27 ). Además, los pacientes deben ser informados de que el uso correcto y consistente del condón reduce el riesgo de infecciones de transmisión sexual.

Recomendaciones para los ensayos de las personas que intenten Concepción

Las pruebas de suero para pruebas de infección por el virus Zika se debe realizar en personas con posible exposición al virus Zika que tienen uno o más de los siguientes signos o síntomas dentro de 2 semanas de la posible exposición: aparición brusca de fiebre, exantema, artralgia, o conjuntivitis (31 ). Las pruebas de rutina no se recomienda para las mujeres u hombres que están intentando la concepción que tienen una posible exposición al virus Zika, pero sin enfermedad clínica. El rendimiento de la prueba en personas asintomáticas es desconocida, y los resultados puede ser difícil de interpretar. No se sabe si un resultado de la prueba serológica positiva en un hombre asintomática indicaría posible presencia de virus Zika en el semen, o si un resultado de la prueba serológica negativa excluiría la presencia del virus en el semen.

reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR) las pruebas del semen todavía no se ha validado. Se reconoce excreción intermitente de otros virus en el semen (32 ,33 ); Sin embargo, el patrón de eliminación del virus Zika en el semen es desconocida. Además, la detección de ARN del virus Zika en el semen no indica necesariamente la presencia de virus infeccioso en el semen. Debido a estas preocupaciones, un resultado positivo o negativo de semen podría no proporcionar datos suficientes para guiar las recomendaciones relativas a intentar la concepción. Por lo tanto, actualmente no se recomienda la prueba del semen. Se están realizando estudios para comprender mejor el funcionamiento de estas pruebas, la persistencia del virus Zika en el semen, y la mejor manera de interpretar los resultados.

Consideraciones especiales para las mujeres sometidos a tratamiento de fertilidad

No hay casos de transmisión del virus Zika durante el tratamiento de fertilidad se han documentado, pero la transmisión a través de los gametos o embriones donados es teóricamente posible, dado que el virus Zika puede estar presente en el semen, y se ha producido la transmisión sexual (2 ,79 ). virus Zika no es probable que se destruyan en el proceso de criopreservación. tratamiento de fertilidad para las parejas sexuales íntimas con sus propios gametos y embriones deben seguir las recomendaciones de tiempo para las personas que intentan la concepción, a pesar de que tenga que ser ajustado en función de las circunstancias individuales recomendaciones. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha desarrollado una guía para los tejidos donados en el contexto de un brote de virus Zika, incluyendo donaciones de esperma, óvulos, embriones y (34 ); la guía establece que los donantes vivos se considera elegible para la donación anónima si tienen alguno de los siguientes factores de riesgo: diagnóstico médico de infección por el virus Zika en los últimos 6 meses; residencia en o viajar a un área con transmisión activa del virus Zika en los últimos 6 meses; o dentro de los últimos 6 meses tenido relaciones sexuales con una pareja masculina que, durante los 6 meses anteriores a este contacto sexual, recibió un diagnóstico de una enfermedad o experimentado en consonancia con la enfermedad del virus Zika, o habían viajado a un área de transmisión del virus Zika activo. guía de la FDA se aplica a los donantes anónimos, pero no se aplica a las parejas sexuales íntimas. De acuerdo con la anterior guía de la FDA, dirigida (o conocidos) los donantes deben someterse a la misma determinación y evaluación de la elegibilidad como donantes anónimos. Sin embargo, los gametos o embriones de donantes directos que no son elegibles pueden usar, por orientación de la FDA, si el tejido está correctamente etiquetado para indicar mayor riesgo potencial, todos los participantes son conscientes y dispuestos a incurrir en el riesgo, y los médicos son conscientes de la estado de gametos o embriones. Las organizaciones profesionales recomiendan que los destinatarios serán informados y asesorados acerca de los riesgos potenciales antes de su uso de la donación de tejido (35 ).

Recomendaciones actualizadas para las pruebas de las mujeres embarazadas con la posible exposición del virus Zika

Los proveedores de salud deben evaluar sus pacientes’ historias de viajes. En ciertas circunstancias, tales como pacientes con viajes frecuentes (por ejemplo, diaria o semanal) de las zonas de transmisión del virus Zika activo, proveedores de atención médica deben seguir los CDC’s guía provisional para las mujeres embarazadas que residen en áreas con transmisión del virus Zika activa (Figura 2). Los proveedores de salud que atienden a las mujeres embarazadas que residen a lo largo de la frontera EE.UU.-México debe evaluar sus pacientes’ historias de viajes, incluyendo la frecuencia de los viajes transfronterizos y destinos. se ha informado de las zonas de transmisión activa virus Zika en México no bordeando los Estados Unidos. En este momento hay ningún informe de transmisión activa del virus Zika a lo largo de la frontera EE.UU.-México. Sin embargo, si se produce una transmisión activa, los funcionarios de salud locales deben determinar cuándo se debe aplicar pruebas a mujeres embarazadas asintomáticas en base a la información sobre los niveles de transmisión del virus Zika y capacidad de laboratorio.

Tal como se recomendó anteriormente (8 ), Los hombres que viajan o residen en una zona con la transmisión del virus Zika activas y tienen una compañera embarazada correcta y consistente debe usar condones o abstenerse de tener relaciones sexuales durante la duración del embarazo. Este curso es la mejor manera de evitar incluso un riesgo mínimo para la transmisión sexual del virus Zika, lo que podría dar lugar a efectos adversos en el feto si se contrae durante el embarazo. Las mujeres embarazadas que han tenido relaciones sexuales sin condón con una pareja masculina con una posible exposición al virus Zika deben ser probados para evidencia de infección por el virus Zika si la mujer se desarrolla al menos un signo o síntoma de la enfermedad del virus Zika o si su pareja masculina se había diagnosticado Zika enfermedad por virus o una enfermedad clínica similar a la enfermedad del virus Zika.

Las mujeres embarazadas que no residen en áreas con transmisión del virus Zika activa que han tenido una posible exposición del virus Zika durante las 8 semanas antes de la concepción (6 semanas antes de la última menstruación) se pueden ofrecer pruebas serológicas dentro de 2-12 semanas de esta exposición. Como se había recomendado anteriormente, todas las personas con posible exposición y la enfermedad clínica similar a la enfermedad del virus Zika deben ser probados para la infección por el virus Zika.

Una actualización adicional a la orientación publicada anteriormente se refiere a la amniocentesis. La consideración de la amniocentesis debe ser individualizada para cada circunstancia clínica; Por lo tanto, la amniocentesis se ha eliminado de los algoritmos de prueba actualizado (Figura 1) (Figura 2). Similar a la evaluación de otras infecciones congénitas, amniocentesis puede ser considerado en la evaluación de la infección potencial de virus Zika. Se desconoce el grado de sensibilidad o pruebas específica de RT-PCR del líquido amniótico es una infección congénita del virus Zika, si un resultado positivo es predictivo de una anomalía fetal posterior, y si es predictivo, después de la infección qué proporción de niños nacidos tendrá anomalías. El momento óptimo para realizar la amniocentesis para diagnosticar la infección por el virus Zika congénita no se conoce; Zika ARN del virus se ha detectado en el líquido amniótico tan pronto como 4 semanas después de la aparición de los síntomas de la madre, y tan pronto como 17 semanas’ gestación (datos no publicados). Los proveedores de salud deben discutir los riesgos y beneficios de la amniocentesis con sus pacientes.

Los algoritmos también se han actualizado para reflejar los datos acumulados en los hallazgos ecográficos que podrían ser consistentes con la enfermedad del virus Zika, incluyendo microcefalia, calcificaciones intracraneales, y el cerebro y anormalidades en los ojos. Esta guía será actualizada a medida que se disponga de información adicional (http://www.cdc.gov/zika/).

referencias

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* Enfermedad del virus Zika se define por tener al menos uno de los siguientes signos o síntomas: aparición brusca de fiebre, exantema, artralgia, conjuntivitis; y la confirmación de laboratorio de infección por el virus Zika. Personas que habían posible exposición al virus Zika y mostrar uno o más signos o síntomas compatibles con la enfermedad del virus Zika (aparición brusca de fiebre, exantema, artralgia, conjuntivitis) pero que no tenían pruebas realizadas deben seguir las recomendaciones para las personas con la enfermedad del virus Zika.

FIGURA 1. Guía provisional actualizada: probando algoritmo *, †, §, ¶ para una mujer embarazada con una posible exposición al virus Zika, ** no resida en una zona con la transmisión del virus Zika activa

* La prueba se recomienda para las mujeres embarazadas con enfermedad clínica similar a la enfermedad del virus Zika, incluyendo uno o más de los siguientes signos o síntomas: aparición brusca de fiebre, exantema, artralgia, o conjuntivitis durante o dentro de 2 semanas de viaje o posible exposición sexual. Testing incluye la reacción Zika virus inversa en cadena de la polimerasa (RT-PCR), y Zika inmunoglobulina virus M (IgM) y anticuerpos neutralizantes en las muestras de suero. Más información está disponible en http://www.aphl.org/Materials/CDCMemo_Zika_Chik_Deng_Testing_011916.pdf. Debido a la superposición de los síntomas y las áreas donde otras enfermedades virales son endémicas, es posible evaluar la presencia de dengue o la infección por el virus Chikungunya.

† Las pruebas se puede ofrecer a las mujeres embarazadas sin enfermedad clínica similar a la enfermedad del virus Zika. Si se realiza, las pruebas deben incluir virus Zika IgM, y si IgM resultado de la prueba es positivo o indeterminado, anticuerpos neutralizantes en las muestras de suero. La prueba debe realizarse 2-12 semanas después del viaje.

¶ anomalías fetales en consonancia con la enfermedad del virus Zika incluyen microcefalia, calcificaciones intracraneales, y anormalidades en el cerebro y los ojos. ecografías fetales podrían no detectar anomalías hasta el final del segundo o principios del tercer trimestre del embarazo.

** Posible exposición al virus Zika incluye el viaje a una zona con la transmisión del virus Zika activa (http://wwwnc.cdc.gov/travel/notices/), o el sexo (coito vaginal, el coito anal o sexo oral) sin preservativo con un hombre que viajó a, o residía en, una zona con la transmisión del virus Zika activo. El ensayo no está recomendado para mujeres embarazadas con posible exposición sexual al virus Zika si ambas partes son asintomáticos.

FIGURA 2. Guía provisional actualizada: probando algoritmo *, †, §, ¶ para una mujer embarazada que residen en una zona con la transmisión del virus Zika activo, ** con o sin enfermedad clínica †† consistente con la enfermedad del virus Zika

* Las pruebas de las mujeres embarazadas con enfermedad clínica similar a la enfermedad del virus Zika Zika incluyen la reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa del virus (RT-PCR), y Zika inmunoglobulina virus M (IgM) y anticuerpos neutralizantes en las muestras de suero. Más información está disponible en http://www.aphl.org/Materials/CDCMemo_Zika_Chik_Deng_Testing_011916.pdf. Debido a la superposición de los síntomas y las áreas donde otras enfermedades virales son endémicas, es posible evaluar la presencia de dengue o la infección por el virus Chikungunya. Si se detecta Chikungunya o ARN del virus del dengue, el tratamiento de acuerdo con las directrices existentes. el reconocimiento oportuno y tratamiento de apoyo para infecciones del virus de dengue pueden reducir sustancialmente el riesgo de complicaciones médicas y la muerte. Repetir las pruebas del virus Zika durante el embarazo se justifica si la enfermedad clínica similar a la enfermedad del virus Zika se desarrolla más tarde en el embarazo.

† Las pruebas se puede ofrecer a las mujeres embarazadas sin enfermedad clínica similar a la enfermedad del virus Zika. Si se realiza, las pruebas deben incluir virus Zika IgM, y si IgM resultado de la prueba es positivo o indeterminado, anticuerpos neutralizantes en las muestras de suero. Los resultados de las pruebas serológicas son difíciles de interpretar en áreas donde los residentes han tenido exposición previa a otros flavivirus (por ejemplo, el dengue, la fiebre amarilla) debido a la reactividad cruzada con otros flavivirus.

¶ anomalías fetales en consonancia con la enfermedad del virus Zika incluyen microcefalia, calcificaciones intracraneales, y anormalidades en el cerebro y los ojos. ecografías fetales podrían no detectar anomalías hasta el final del segundo o principios del tercer trimestre del embarazo.

** Http://wwwnc.cdc.gov/travel/notices/. Los funcionarios de salud locales deben determinar cuándo se debe aplicar pruebas a mujeres embarazadas asintomáticas en base a la información sobre los niveles de transmisión del virus Zika y capacidad de laboratorio.

†† La enfermedad clínica es consistente con la enfermedad del virus Zika si uno o más signos o síntomas (aparición brusca de fiebre, exantema, artralgia, o conjuntivitis) están presentes.

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