Ward, 86 Recomendaciones para la práctica …

Ward, 86 Recomendaciones para la práctica ...

actualizada diciembre el año 2016

Colaboradores: Mark Jacobson, MD
Annie Luetkemeyer, MD
Catalina Koss, MD

Las presentaciones clínicas

pacientes infectados por el VIH pueden presentar varios signos y síntomas del sistema nervioso central (SNC), incluyendo:

  • Dolor de cabeza con o sin meningismo
  • alteración del sensorio (pueden ser sutiles en la meningitis criptocócica)
  • Fiebre
  • Incautación
  • déficit neurológico focal
  • Cerebral (por ejemplo, hemiparesia, cortes del campo visual, alteraciones sensoriales)
  • la médula espinal (por ejemplo, debilidad [a menudo bilateral], el nivel de déficit sensorial, disfunción intestinal o de la vejiga)
  • Cualquiera de los anteriores puede ocurrir solo o en combinación.
  • Muchas de las enfermedades del sistema nervioso central asociadas con el VIH pueden presentar subaguda.
  • El deterioro cognitivo, causada por la infección del VIH dentro del SNC, puede conducir a la demencia. De vez en cuando, esta disminución puede progresar rápidamente.
  • Las causas de la enfermedad aguda del SNC que deben ser considerados en pacientes con VIH, independientemente de su recuento de CD4

    1. La meningitis tuberculosa
      • La mayoría de los casos ocurren en pacientes nacidos en los EE.UU. no con enfermedad avanzada por VIH.
      • Manifestaciones clínicas:
        • Pueden presentar en 3 fases: prodrómica, meningitic, y paralítico (este último con enfermedad avanzada se caracteriza por convulsiones, hemiplejía, paraplejía y / o coma).
        • Algunas manifestaciones de la tuberculosis del SNC pueden deberse a lesiones de masa (tuberculomas y abscesos).
        • Diagnóstico:
          • líquido cefalorraquídeo (LCR) pleocitosis cerebral es común y el diferencial de glóbulos blancos (WBC) puede ser variable; Sin embargo, es común predominio de linfocitos. proteínas en el LCR suele ser elevado, y la glucosa puede ser baja. hallazgos en el LCR pueden ser atípicos en pacientes que tienen un recuento de células CD4 muy bajo.
          • Un resultado mancha bacteriana CSF ácido-alcohol resistentes es casi siempre negativa.
          • Para confirmar el diagnóstico mediante cultivo requiere muestras de LCR de gran volumen (10 ml).
          • El ensayo Xpert MTB / RIF llevado a cabo en el líquido cefalorraquídeo tiene una sensibilidad de aproximadamente el 80%. (1) La sensibilidad de esta prueba es mayor cuando se utilizan muestras de LCR o concentrados centrifugados.
          • El diagnóstico de la meningitis tuberculosa a menudo se hace empíricamente, sin LCR citología, la cultura, o el resultado de confirmación por PCR, sobre la base de la tuberculosis pulmonar confirmada con la presencia de MCA WBC, proteína, o alteraciones de la glucosa.
          • Véase la sección sobre la Tuberculosis (Diagnóstico) para obtener más información.
          • Meningitis bacterial
            • La causa bacteriana más común de meningitis en pacientes con VIH es S. neumonía. El riesgo de enfermedad neumocócica invasiva es mucho mayor en los pacientes infectados por el VIH, incluso aquellos suprimida durante el tratamiento antirretroviral [ART], que en las poblaciones infectadas por el VIH no. (2)
            • El meningococo, Haemophilus influenzae. y Listeria son poco frecuentes en los pacientes con VIH. Sin embargo, los casos de enfermedad meningocócica invasiva debido a Neisseria meningitidis serogrupo C se identificaron entre los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, muchos de los cuales estaban infectados por el VIH, en Nueva York, Los Ángeles, y varias ciudades europeas 2010-2014.
            • neurosífilis (Véase la sección sobre neurosífilis)
            • Carrera
              • Las causas de los accidentes cerebrovasculares en personas infectadas con el VIH pueden incluir coagulopatía, cardioembolismo, infecciones oportunistas (por ejemplo, la tuberculosis, la sífilis, la varicela-zoster virus de encefalitis), endocarditis bacteriana con embolia y hemorragia.
              • El riesgo de accidente cerebrovascular isquémico es mayor en los adultos infectados por el VIH que en los adultos no infectados por VIH después de ajustar los factores de riesgo de accidente cerebrovascular tradicionales. (3)
              • Esta asociación puede ser debido, en parte, al estado inflamatorio crónico persistente inducida por el VIH.
              • micosis endémicas: Ciertas infecciones fúngicas sistémicas raras ocasiones pueden invadir el sistema nervioso central de las personas que han vivido o viajado a zonas donde estas infecciones son endémicas. Entre los pacientes infectados por el VIH, estas enfermedades pueden ocurrir en cualquier recuento de CD4; Sin embargo, el riesgo de enfermedades del SNC invasiva es mayor entre aquellos con recuentos de CD4 inferiores. (Véase la tabla para más detalles).
              • Los virus que pueden causar meningitis o encefalitis en la población en general (por ejemplo, herpes simple, enterovirus, virus del Nilo Occidental) también deben ser considerados. Sin embargo, el riesgo de estas enfermedades no parece ser cualquier mayor para las personas infectadas por el VIH que para la población general.

              Las causas de la enfermedad aguda del SNC que se producen casi exclusivamente en pacientes con un recuento de CD4 reciente absoluta de 100 células / L

              (Enfermedades que se describen más arriba, que puede ocurrir en cualquier conteo de CD4, también debe ser considerado.)

              1. La meningitis criptocócica
                • La mayoría de los casos ocurren en pacientes con recuentos de CD4 de 100 células / L que no están recibiendo tratamiento antirretroviral.
                • Manifestaciones clínicas: El ritmo de aparición de los síntomas (por ejemplo, dolor de cabeza, fiebre, alteración del estado mental) es a menudo subaguda.
                • Diagnóstico:
                  • El ensayo de antígeno del criptococo en suero (CrAg) es 95% sensible para la meningitis, pero no es específico para la meningitis. CSF CrAg es el 90% de sensibilidad y especificidad del 100% para la meningitis.
                  • CSF India mancha de tinta puede hacer el diagnóstico inmediato.
                  • Cryptococcus puede causar neumonía con o sin meningitis.
                  • Los pacientes pueden haber aislado, cryptococcemia sintomática o asintomática (es decir, sin la meningitis o neumonía).
                  • Vea la sección sobre la infección criptocócica para las recomendaciones diagnósticas y terapéuticas adicionales.
                  • La encefalitis por toxoplasma
                    • La mayoría de los casos ocurren en pacientes con SIDA con recuentos de CD4 de 100 células / L que no están recibiendo tratamiento antirretroviral.
                    • Manifestaciones clínicas pueden incluir dolor de cabeza, déficits neurológicos focales, convulsiones y alteración del estado mental.
                    • Diagnóstico:
                      • Por lo general, las lesiones multifocales, de mejora del contraste se observan en el cerebro de la tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (MRI).
                      • La gran mayoría de pacientes con encefalitis toxoplásmica tiene un suero positivo Toxoplasma gondii anticuerpo IgG. (4) Es de destacar que, T. gondii seroprevalencia en los Estados Unidos es de sólo el 11%, pero es del 75% en el sur de Europa y en muchos entornos con recursos limitados. (5) Un suero negativo T. gondii Título de IgG hace a este diagnóstico improbable, aunque hay informes de casos de IgG negativo, confirmaron la encefalitis por toxoplasma.
                      • En raras ocasiones, la toxoplasmosis diseminada puede manifestarse como neumonitis (que puede imitar Pneumocystis neumonía) o retinitis.
                      • En la práctica, esto es un diagnóstico clínico realizado sobre la base de los hallazgos de imagen cerebral, T. gondii seropositividad IgG, y un recuento bajo de CD4.
                      • El diagnóstico más a menudo se ve confirmada por una respuesta clínica (mejoría en el examen neurológico y en la formación de imágenes) para anti-empíricoToxoplasma La terapia que ocurre dentro de 3 semanas, pero rara vez se puede requerir una biopsia cerebral.
                      • La leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP)
                        • Casi todos los casos se presenta en pacientes con SIDA que, o bien tienen una CD4 de 100 células / L o recientemente han iniciado TAR con un recuento de CD4 en este rango.
                        • La LMP es causada por la invasión oportunista del cerebro por el virus JC – a,, la infección latente poliomavirus benigna común en individuos inmunocompetentes. La infección latente JC tiene una alta prevalencia en la población general.
                        • Manifestaciones clínicas:
                          • La presentación típica implica déficits de las neuronas motoras superiores.
                          • La presentación puede ser subaguda durante varias semanas.
                          • Muchos de los casos aparecen, o síntomas de los casos establecidos empeoran, después de ART se inicia (es decir, síndrome de reconstitución inmune inflamación desenmascaramiento o paradójica [IRIS]). Esto puede ser el resultado de una respuesta inflamatoria de reconstitución inmune en el cerebro. Edema, efecto de masa, y la mejora de contraste se observan a menudo en tales casos – los resultados no se ven en pacientes con PML que todavía tienen que iniciar el tratamiento antirretroviral.
                          • Diagnóstico:
                            • Cerebral magnética o tomografía computarizada muestra áreas multifocales, asimétricas de blanco desmielinización asunto con la participación periventricular y subcortical siendo común. No se observaron efecto de masa y mejora de contraste a menos que el paciente ya ha iniciado ART (es decir, la LMP IRIS).
                            • El virus JC CSF DNA PCR ensayo de CSF tiene una buena especificidad (90%) para PML pero relativamente pobre sensibilidad.
                            • Tratamiento: No hay medicamentos antivirales eficaces para la LMP. Sólo restauración inmunológica por ART puede detener la progresión de esta enfermedad.
                            • Otras causas de encefalitis que se producen principalmente en pacientes con un recuento de CD4 de 50 células / L
                            1. linfoma cerebral primario (PBL)
                              • La patogénesis de esta enfermedad parece implicar la pérdida inmunológica de control del virus de Epstein-Barr de replicación (EBV). ABP es 1.000 veces más común en los infectados por el VIH que en las personas no infectadas por VIH, aunque el riesgo ha disminuido en un 80% con la amplia disponibilidad de ART.
                              • Manifestaciones clínicas pueden incluir dolor de cabeza, déficits neurológicos focales, convulsiones y alteración del estado mental.
                              • Diagnóstico:
                                • En la mitad de los casos existe una única lesión observada en la TC o la RM; en la otra mitad, se observan múltiples lesiones. Ambas lesiones PBL y toxoplasmosis suele mejorar en imágenes del cerebro, pero las lesiones PBL tiene menos difusión restringida.
                                • Aunque un diagnóstico definitivo requiere una biopsia cerebral, el ADN EBV CSF positividad por PCR tiene una sensibilidad de hasta el 80% y casi 100% de especificidad para este diagnóstico en pacientes con SIDA con una lesión de masa en el cerebro. (6) Se debe señalar, sin embargo , que el valor predictivo positivo de esta prueba varía con la prevalencia de la enfermedad en la población.
                                • Una citología del LCR positivo consistente con linfoma o un suero negativo T. gondii Título de IgG también es compatible con el diagnóstico de linfoma primario del cerebro, al igual que la falta de mejoría con el tratamiento empírico de la toxoplasmosis.
                                • Es de destacar que el linfoma no Hodgkin asociado al SIDA puede causar meningitis, pero casi nunca provoca metástasis cerebrales.
                                • El citomegalovirus (CMV) de la encefalitis
                                1. Encefalitis por CMV a menudo se asocia con enfermedades concomitantes de los órganos diana de CMV en la retina o en el tracto gastrointestinal.
                                2. CT o MRI del cerebro típicamente muestra un realce periventricular.
                                3. El perfil CSF es variable y puede ser normal.
                                4. El ensayo CMV ADN por PCR del LCR tiene una buena sensibilidad y especificidad para el diagnóstico.
                                5. Véase la sección sobre la enfermedad por citomegalovirus para obtener más información.
                              • virus de la varicela-zóster (VVZ)
                                1. raros casos de encefalitis y accidente cerebrovascular se han reportado debido a la infección del SNC VZV, a menudo en ausencia de zoster cutáneo.
                                2. El ensayo de VZV DNA PCR de CSF tiene una buena sensibilidad y especificidad para este diagnóstico.
                                3. demencia asociada al VIH (HAD)
                                  1. La mayoría de los casos ocurren en pacientes con SIDA con recuentos de CD4 de 100 células / L que no están recibiendo tratamiento antirretroviral.
                                  2. HAD generalmente presenta un deterioro cognitivo progresivo que ocurre durante meses, pero algunas veces puede presentarse en forma subaguda con el deterioro que ocurre durante sólo unas pocas semanas.
                                  3. El único tratamiento eficaz es el arte. El beneficio clínico de la selección de un régimen antirretroviral específico basado en la capacidad de los agentes para cruzar la barrera sangre-cerebro y penetra en el SNC no ha sido establecida por los estudios publicados hasta la fecha.
                                  4. El síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS)
                                    • La encefalitis rara vez puede ser una manifestación de IRIS. Esta condición se ve generalmente sólo en pacientes que inician el TAR en una fase muy avanzada de la enfermedad del VIH.
                                    • patógenos etiológicos han sido descritos en algunos casos e incluyen virus JC, CMV, VZV, Tuberculosis micobacteriana. Cryptococcus. y parvovirus. Vea la sección sobre el síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria para más información.
                                    • Otras consideraciones de diagnóstico en el paciente que se presenta con el VIH enfermedad del SNC

                                      • (TC o resonancia magnética de cerebro sin contraste) se debe realizar antes de la punción lumbar. En los pacientes con resultados de las imágenes sugerentes de efecto de masa, una punción lumbar está contraindicada debido al riesgo de hernia.
                                      • Una historia de síntomas visuales se debe obtener, como la sífilis secundaria, CMV, VZV, y la toxoplasmosis puede presentar con retinitis concomitante o neuritis óptica, y la meningitis criptocócica se puede presentar con pérdida visual. En los pacientes que se quejan de flotadores o déficits de visión que se deben a la retinitis, las características observadas por un examen oftalmológico dilatada, indirecta menudo pueden sugerir el patógeno subyacente.
                                      • Interpretar el significado clínico de un recuento de células en LCR anormal puede ser complicado por la linfocitosis de bajo nivel que a menudo se produce en pacientes con VIH sin tratamiento cuyo recuento de CD4 de 200 células / L. Este pleocitosis se presume que es debido a una respuesta inflamatoria a la infección del SNC del VIH. En la era antes de la disponibilidad de tratamiento antirretroviral potente, el 15% de 424 personal asintomáticos infectados por el VIH de la Fuerza Aérea que se sometieron a una punción lumbar tenía 10 leucocitos / L en el LCR. (7) En la era de arte moderno, el recuento de los predictores de un MCA WBC de 5 células / L son un recuento de CD4 de 200 células / L, de ARN del VIH detectable en plasma, y ​​la falta de uso actual de la terapia antirretroviral. (8)

                                      Mesa. Las micosis endémicas que pueden implicar el SNC

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