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Actualización sobre las píldoras anticonceptivas orales ...

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TABLA 1
Las formulaciones píldora anticonceptiva oral seleccionados

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Las tasas de eficacia y Patrones de Uso píldora anticonceptiva oral

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Los datos de eficacia, o las tasas de fracaso, para el uso de anticonceptivos orales pueden ser analizadas sobre la base de información sobre el usuario perfecto y el usuario típico. El usuario perfecta nunca pierde de tomar una píldora, toma la píldora a la misma hora todos los días y nunca vomita o tiene diarrea. El comportamiento del usuario típico da lugar a las tasas de fallos reportados para la población en general. Mientras que sólo uno de cada 1.000 mujeres que toman píldoras anticonceptivas orales perfectamente queda embarazada en un año, 50 de cada 1.000 mujeres que toman las píldoras suelen quedar embarazadas dentro de un año.4

Beneficios de las píldoras anticonceptivas orales

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datos de reversibilidad son claras. A pesar de un posible retraso de unos meses en el retorno de los ciclos menstruales normales, la mayoría de las mujeres retoman su nivel anterior de la fertilidad una vez que dejan de tomar anticonceptivos orales pills.4

Los inconvenientes de y temores acerca de una píldora anticonceptiva oral Uso

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Los pacientes pueden decidir no utilizar anticonceptivos orales para una serie de razones. Una de las razones es que esta forma de anticoncepción no proporciona ninguna protección contra la infección. Además, algunas mujeres están preocupadas por los efectos secundarios de los medicamentos hormonales sistémicos, y otros tienen contraindicaciones actuales para el uso de píldoras anticonceptivas orales.

Si la práctica sexual de un paciente le pone en riesgo de infecciones de transmisión sexual, el asesoramiento sobre el uso de condones masculinos o femeninos es apropiado. También es razonable añadir una píldora anticonceptiva oral para la prevención del embarazo eficaz. Para el usuario típico que considere que 50 embarazos en 1.000 usuarias de la píldora de anticoncepción oral es una inaceptablemente alta tasa de fracaso, la adición de un segundo método anticonceptivo aumenta la eficacia. métodos anticonceptivos de barrera deben ser recomendados para todas las mujeres para disminuir la propagación del virus del herpes humano, virus de la inmunodeficiencia humana y las infecciones por papilomavirus humanos.

Los temores sobre los efectos secundarios de las píldoras anticonceptivas orales son muy variables y dependen de la exposición de la mujer a informes de los medios sensacionalistas, historias de amigos y familiares, y los valores personales y creencias. folletos de información al paciente bien escritos pueden mejorar una presentación equilibrada de la información sobre las píldoras anticonceptivas orales y permitir a los pacientes el tiempo para considerar las cuestiones más amplias relacionadas con la práctica anticonceptiva.

Precauciones Organización Mundial de la Salud

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La Organización Mundial de la Salud (OMS) y muchos líderes de Estados Unidos en el campo de la planificación familiar ahora promueven un esquema gradual de las precauciones, en lugar de contraindicaciones, en la consideración de los que los pacientes no deben utilizar contraception6 oral (Tabla 3) .4

PID = enfermedad inflamatoria pélvica; STD = enfermedad de transmisión sexual; virus de la inmunodeficiencia humana VIH =; SIDA = síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

Precauciones Organización Mundial de la Salud para el uso de píldoras anticonceptivas orales

PID = enfermedad inflamatoria pélvica; STD = enfermedad de transmisión sexual; virus de la inmunodeficiencia humana VIH =; SIDA = síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

Las mujeres con quién Categoría 4 diagnósticos no se deben dar pills.4 anticonceptivo oral. 6 (categoría 4 de la OMS es comparable a la del Quienes no deberían tomar anticonceptivos orales en la categoría de Referencia Médica ‘0.7) de la OMS Categoría 3 condiciones son aquellos para los que el médico debe tener cuidado en la prescripción de píldoras anticonceptivas orales y cuidadosamente monitorear los efectos adversos. 6

OMS categoría 2 condiciones son aquellas en las que las ventajas [de píldoras anticonceptivas orales] generalmente superan las píldoras anticonceptivas orales disadvantages.6 teóricos o probados generalmente pueden ser prescritos sin restricciones a los pacientes con estas condiciones. Categoría 1 condiciones son esencialmente no relacionada con el metabolismo de los agentes anticonceptivos orales. Las mujeres con estas condiciones no tienen restricciones en el uso de píldoras anticonceptivas orales.

Una historia clínica personal y familiar cuidado (con especial atención a los factores de riesgo cardiovascular) y una medición precisa de la presión arterial se recomienda antes de la iniciación de las píldoras anticonceptivas orales. En los Estados Unidos, un examen físico y una prueba de Papanicolaou (con detección de cultivos genitales, como se indica) por lo general se llevan a cabo en el momento píldoras anticonceptivas orales son inicialmente prescribed.8 Sin embargo, muchos líderes de Estados Unidos en los círculos de planificación familiar creen que el riesgo de embarazo y la seguridad de las píldoras anticonceptivas orales (basado en las directrices de la OMS) permite una prescripción inicial que se escribió antes de un examen físico y una prueba de Papanicolaou se realizan en mujeres.4 joven y sana

Las formulaciones orales píldora anticonceptiva

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Las formulaciones de anticonceptivos orales han cambiado drásticamente en los últimos años. La primera píldora anticonceptiva oral, introducido en 1960, contenía altas dosis de noretinodrel (progestágeno) y mestranol (estrógeno). Noretinodrel es uno de los estins PROG primera generación llamados estranos. Esta clase comprende la noretindrona agentes actuales, acetato de noretindrona y el diacetato. Levonorgestrel, una más potente, la progestina de segunda generación, se desarrolló en aproximadamente 1970. En los últimos decenios, la dosis del componente de estrógeno de las píldoras anticonceptivas orales se ha reducido desde el original de 150 ga 50 g y luego de 20 a 35 g . Estos cambios se realizaron para disminuir el riesgo de complicaciones tromboembólicas asociadas con el uso de píldoras anticonceptivas orales.

Originalmente, la mayoría de formulaciones de pastillas combinación de anticonceptivos orales eran monofásica, con cada comprimido activo que contiene una dosis fija de estrógeno y progestina durante todo el ciclo. preparaciones multifásicos (bifásicas y trifásicas) se desarrollaron en la década de 1980 para reducir la dosis total de progestina durante todo el ciclo sin aumentar el riesgo de hemorragia intermenstrual.

Hace cinco años, los progestágenos de tercera generación de la clase gonano se incorporaron en formulaciones píldora anticonceptiva oral para reducir los efectos secundarios androgénicos y metabólicos que se producen con los agentes más antiguos. Estas nuevas progestinas incluyen desogestrel, gestodeno (no disponible en los Estados Unidos) y norgestimato.

Las píldoras anticonceptivas orales que contienen progestágenos de tercera generación según se informa tener varios androgenicidad benefits.9 asociado con progestinas mayores se ha relacionado con lipoproteínas adversa y de hidratos de carbono cambios, aumento de peso, acné, hirsutismo, cambios de humor y anxiety.5 Las progestinas tercera generación tienen un impacto mínimo sobre los niveles de glucosa en la sangre, las concentraciones plasmáticas de insulina y el perfil lipídico. Por lo tanto, son adecuados para usar en pacientes con trastornos de lípidos o diabetes.

progestinas de tercera generación también se han demostrado para resolver o reducir el acné y el hirsutismo. Además, no afectan adversamente al peso o la presión arterial. Además, una menor incidencia de la interrupción de anticonceptivos debido a la falta de control del ciclo (es decir, sangrado por disrupción, manchado y amenorrea) han sido reportados con el más reciente progestins.9

Aunque los progestágenos de tercera generación pueden tener un mejor perfil de efectos secundarios en pacientes seleccionados, no existe evidencia para demostrar que estos agentes son clínicamente superior a la primera o progestágenos de segunda generación. Por lo tanto, el cambio a una progestina de tercera generación no es necesariamente indica, y el uso de las formulaciones de anticonceptivos orales mayores puede continuar. Sin embargo, los productos que contienen progestágenos de tercera generación están indicados para su uso en pacientes que no pueden tolerar otra combinación de píldoras anticonceptivas orales.

píldoras sólo de progestina, o minipíldoras, no contienen estrógeno y también tienen una menor dosis de progestina. Estas píldoras anticonceptivas orales se han comercializado en los Estados Unidos durante los últimos 30 años. Noretindrona (Norlutin) y norgestrel (Ovrette) están disponibles actualmente en este país, pero representan sólo el 0,2 por ciento del total del mercado de la píldora anticonceptiva oral. Se recomiendan estos agentes para las mujeres con contraindicaciones para el uso de anticonceptivos orales combinados y mujeres que están dando de feeding.10

Efectos cardiovasculares de píldoras anticonceptivas orales

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Infarto de miocardio y accidente cerebrovascular

La relación entre las píldoras anticonceptivas orales y enfermedad cardiovascular ha sido ampliamente estudiado. Las mujeres que no fuman y que no tienen hipertensión o diabetes tienen un aumento del riesgo de infarto agudo de miocardio cuando están tomando anticonceptivos orales pills.11 Sin embargo, una evaluación periódica de la presión sanguínea para diagnosticar la hipertensión es importante.

El riesgo de accidente cerebrovascular isquémico es 1,5 veces mayor en las mujeres con hipertensión que conducen a la mujer pills.12 de anticonceptivos orales que utilizan este método anticonceptivo, pero que son menos de 35 años de edad, no fuman y son normotensos no tienen un mayor riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico, aunque la incidencia de este evento aumenta con age.13 las mujeres que toman píldoras anticonceptivas orales con dosis altas de estrógenos se encuentran en mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico. La hipertensión y el tabaquismo son factores de riesgo independientes y aditivos para el infarto de miocardio, ictus isquémico y accidente cerebrovascular hemorrágico en pacientes que toman anticonceptivos orales pills.4. 11

El riesgo de infarto de miocardio, ictus isquémico y accidente cerebrovascular hemorrágico no se hace mayor con el aumento de la duración del uso de anticonceptivos orales o la píldora debido al uso pasado.

El riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular atribuible al uso de la píldora anticonceptiva oral es hasta 10 veces mayor en las mujeres de 40 a 44 años de edad que en las mujeres de 20 a 24 años de age.14 A pesar del aumento en el riesgo cardiovascular en mujeres de mayor edad, el riesgo de el embarazo es aún mayor en las mujeres que usan ninguna otra forma de anticoncepción. A cualquier edad, las mujeres que fuman, pero no usan anticonceptivos orales corren un mayor riesgo de muerte por enfermedad arterial de usuarias de la píldora anticonceptiva oral que no fuman.

TROMBOEMBOLISMO VENOSO

El tromboembolismo venoso, incluyendo embolia pulmonar y trombosis venosa profunda, es el evento cardiovascular grave más común entre las mujeres que utilizan anticonceptivos orales. A pesar de un bajo riesgo absoluto (15 casos por cada 100.000 eventos cardiovasculares por año), las mujeres que toman anticonceptivos orales tienen un período de tres a seis veces mayor riesgo de tromboembolia venosa que las mujeres que no usan anticonceptivos este method.15

El riesgo absoluto de tromboembolismo venoso asociado con las píldoras anticonceptivas orales aumenta con la edad, la obesidad, cirugía reciente y algunas formas de trombofilia. Este riesgo es más alto durante el primer año de uso y no está relacionada con el componente de estrógeno de formulations.16 píldora disponible actualmente

Si las píldoras anticonceptivas orales que contienen desogestrel y gestodeno se asocian con un mayor riesgo de tromboembolismo venoso que otros anticonceptivos orales combinados sigue siendo un punto de controversy.17. están disponibles para determinar si norgestimato aumenta potencialmente el riesgo de tromboembolia venosa 18 son insuficientes. La dosis y el tipo de progestina pueden influir en el efecto de un anticonceptivo oral sobre el metabolismo lipídico, así como la coagulación y fibrinolíticos marcadores. La asociación entre los progestágenos de tercera generación y riesgo de tromboembolismo venoso no se ha documentado de manera convincente suficiente para recomendar la suspensión.

La sangre de mujeres con un defecto hereditario antitrombina III o el factor V Leiden mutación ha aumentado anormalmente coagulabilidad. Estas mujeres que toman píldoras anticonceptivas orales tienen un mayor riesgo de thromboembolism.14 venosa. 19 píldoras sólo de progestina deben ser considerados para su uso en estos pacientes. Cuando las pruebas de bajo costo disponibles, algunos expertos creen que todas las usuarias de la píldora anticonceptiva oral por primera vez se proyectarán para el factor V Leiden.19

Selección de productos y guías de práctica

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La amplia variedad de formulaciones de pastillas disponibles permite que el médico de familia para optimizar responses.4 individual del paciente. 20. 21 Los factores a considerar al iniciar o cambiar formulaciones píldora anticonceptiva oral se enumeran en la Tabla 4 .4

El fumar aumenta dramáticamente el riesgo de infarto de miocardio a las edades en las que el riesgo general de este evento comienza a elevarse abruptamente. La combinación de uso de la píldora anticonceptiva oral y el tabaquismo tiene un mayor efecto sobre el riesgo de que la simple adición de los dos factores. Por lo tanto, las píldoras anticonceptivas orales generalmente no se prescriben para los fumadores mayores de 35 años de edad. ayuda para dejar de fumar fuerte se debe proporcionar a las mujeres que deseen hacer uso de píldoras anticonceptivas orales.

Las mujeres menopáusicas

En los Estados Unidos, la edad promedio de la menopausia es de 48 a 52 años de edad. Las mujeres después de la menopausia ya no están en riesgo de embarazo y no necesitan la anticoncepción. Por lo tanto, el uso de la píldora anticonceptiva oral puede interrumpirse después de la menopausia es documented.23

Un enfoque conservador es tener las mujeres siguen teniendo las píldoras anticonceptivas orales hasta la edad de 50 a 52 años. A continuación, se les instruye para usar un método anticonceptivo de respaldo durante el período libre de píldora requerida para comprobar (y posiblemente vuelva a verificar) el nivel de FSH. El nivel de FSH se mide después de siete días sin píldoras; si este nivel es mayor de 30 mUI por ml, el nivel de FSH se comprueba de nuevo en seis semanas. La menopausia puede ser diagnosticada y la anticoncepción puede interrumpirse con seguridad si se cumplen los siguientes criterios: ambos medidos los niveles de FSH son mayores de 30 mUI por ml, se producen los síntomas vasomotores y no hay sangrado de retirada se produce después de las píldoras anticonceptivas orales son discontinued.4. 24

Si no existen contraindicaciones, la terapia de reemplazo de estrógeno se debe considerar fuertemente una vez que las píldoras anticonceptivas orales son descontinuados. La terapia de reemplazo de estrógenos es útil para el tratamiento de síntomas de la menopausia y la prevención de la osteoporosis. La potencia de estrógeno de dosis bajas de píldoras anticonceptivas orales es de aproximadamente cuatro (20 g de etinilestradiol) a siete veces (de 35 g de etinilestradiol) que la de la mayoría de los productos de reemplazo de estrógeno (por ejemplo, 0,625 mg de estrógenos conjugados).

ADOLESCENTES

Las niñas menores de 19 años de edad corren un alto riesgo de infecciones adquiridas por vía sexual y embarazos no deseados. Las adolescentes y sus parejas sexuales tienen las tasas más altas de infecciones adquiridas por vía sexual de cualquier grupo de edad, y que no suelen establecer a largo plazo mutuamente una relación monógama. Por lo tanto, el uso de un método de barrera de protección contra la infección debe ser defendido y prescribe con las píldoras anticonceptivas orales para todas las adolescentes sexualmente activas.

Los adolescentes pueden ser más propensos a descontinuar el uso píldora anticonceptiva oral debido a los efectos secundarios tempranos o leves, tales como náuseas o sangrado por disrupción. Por lo tanto, el médico de familia debe proporcionar asesoramiento a fondo antes de que se inicie esta forma de anticoncepción y debe estar preparado para responder a las quejas después de un adolescente comienza a tomar el pill.4

No existe ninguna evidencia de que las epífisis se cierran prematuramente en muy jóvenes usuarias de la píldora anticonceptiva oral, y la densidad ósea es preserved.4 bien. 25 Por otra parte, muchas adolescentes apreciar los beneficios no anticonceptivos de tener menstruaciones más cortas, períodos más regulares y el alivio de la dismenorrea. El asesoramiento que estos beneficios se evaporan cuando se interrumpen las píldoras ayuda a fomentar el cumplimiento cuando el propósito primario de uso de la píldora anticonceptiva oral es aliviar una condición fisiológica. El acné y el hirsutismo se pueden mejorar con el uso de formulaciones más estrogénicos y las formulaciones de progestina más nuevos.

La Academia Americana de Médicos de Familia ha publicado un documento de posición política con respecto a asesoramiento sobre métodos anticonceptivos en adolescents.26

La anticoncepción de emergencia postcoital

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Varios regímenes de etinil estradiol y levonorgestrel se utilizan para la anticoncepción de emergencia (Tabla 8) .4 La primera dosis píldora anticonceptiva oral debe tomarse dentro de las 72 horas de la relación sexual sin protección. La segunda dosis se toma 12 horas después. uso de anticonceptivos orales regular puede ser iniciado después de la segunda dosis3

Anticoncepción de emergencia

Interacciones con la drogas

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Posibles interacciones entre los anticonceptivos orales y medicamentos seleccionados

En cambio, el ácido valproico (Depakene) y la gabapentina (Neurontin) no interfieren con la eficacia de las píldoras anticonceptivas orales. La lamotrigina (Lamictal) y vigabatrina (Sabrilex) no se han estudiado a fondo.

Más importante aún, diarrea relacionada con antibióticos puede estar asociada con disminución de la absorción de píldoras anticonceptivas orales y una disminución de efecto terapéutico.

Es importante darse cuenta de que la tasa de fracaso inherente de las píldoras anticonceptivas orales es mucho más alta que la tasa de aumento teórico del pequeño, el fracaso en las mujeres que toman antibióticos. Sin embargo, puede ser prudente para las mujeres que utilizan un método anticonceptivo de respaldo durante la terapia antibiótica y durante siete días después de completar el curso de antibióticos o que tengan el último episodio de vómitos y diarrhea.4

Los autores

SYLVIA L. Cerel-Suhl, M. D. es profesor asistente en el Departamento de Medicina Familiar de la Universidad de Kentucky College of Medicine, Lexington. El Dr. Cerel-Suhl recibió su grado médico de Stanford (California). Escuela Universitaria de Medicina. Ella completó una residencia de medicina familiar y dos años de residencia en pediatría en la Universidad de Kentucky.

BRYAN F. YEAGER, Doctor en Farmacia. es un profesor asistente en el Departamento de Medicina Familiar y la División de Práctica de Farmacia y Ciencias de la Universidad de Kentucky. El Dr. Yeager recibió su título de doctor en Farmacia por la Universidad de Texas, Austin, donde también completó una residencia posdoctoral en la atención primaria y geriatría. El Dr. Yeager es un especialista certificado por el consejo farmacoterapia.

Correspondencia: Bryan F. Yeager, Doctor en Farmacia. B.C.P.S. Departamento de Medicina Familiar, K-302 Clínica de Kentucky, Universidad de la Escuela de Medicina de Kentucky, Lexington, KY 40536-0.284. Reimpresiones no están disponibles de los autores.

Referencias

1. Hechos y comparaciones. St. Louis: Datos y Comparaciones de 1999.

4. Hatcher RA, Trussel J, Stewart F, W Cates Jr., Stewart GK, Visitante F, et al. La tecnología anticonceptiva. Rev 17a. ed. Nueva York: Ardent Media, 1998.

documento de referencia 7. Los médicos ‘. Montvale, N. J. Medical Economics 1999.

26. Compendio de posiciones AAFP sobre temas de salud seleccionados. Consultado el 18 de agosto de 1999, de la World Wide Web: http://www.aafp.org.

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