Cirugía en la médula intramedular …

Cirugía en la médula intramedular ...

Abstracto

Introducción

Durante muchos años, antes de la llegada de los potenciales evocados motores (MEPS), solamente los potenciales evocados somatosensoriales (SEP) fueron monitoreados durante los procedimientos de la médula espinal. Sin embargo, los SEP no tienen como objetivo reflejar la integridad funcional de las vías motoras y la suposición de que podían hacerlo se ha traducido en un número de los llamados falsos negativos, es decir, déficit motor postoperatorio, a pesar de los SEP intraoperatorias sin cambios [15. 19. 28. 38].

Este trabajo tiene como objetivo revisar nuestra perspectiva en el campo de la OIM durante la cirugía ISCT y discutir a la luz de otras estrategias neurofisiológica intraoperatoria que recientemente han aparecido en la literatura con respecto a la cirugía ISCT.

métodos

Anestesia

anestésicos halogenados no deben utilizarse [48. 49]. Se elevan los umbrales de estímulo y MMEP mMEPs de bloques de una forma dependiente de la dosis en los niveles corticales y espinales.

La monitorización neurofisiológica

Para seguir es una breve y crítica, resumen de los SEP, y MEPS métodos que se han descrito en detalle en otra parte [9. 43].

los potenciales evocados somatosensoriales

Motor potenciales evocados (Fig. 1)

Discusión

Evolución de la OIM en la cirugía ISCT

tumores de la médula espinal intramedulares son raras y los informes sobre el uso de técnicas de IOM durante su extracción quirúrgica permanecieron anecdótica para muchos años. Sin embargo, recientemente ISCTs representaron el control más lleno de acontecimientos en una serie de 423 casos de neurocirugía monitorizados [50].

La estrategia actual de la OIM para la SEP y los eurodiputados

Hemos desarrollado nuestra estrategia IOM acuerdo con el progreso de las técnicas neurofisiológicas y la adaptación de la estrategia a los pasos de la cirugía (Fig. 2).

Incisión de la mediana de rafe dorsal

La disección de la interfaz entre el tumor y la médula espinal

Cuando el cirujano comienza a trabajar en el plano de clivaje entre el tumor y la médula espinal, se debe prestar atención a los eurodiputados.

La estrategia quirúrgica varía, en cierta medida, de acuerdo con diferente histología del tumor. Aquí vamos a discutir sólo los dos tipos histológicos más frecuentes, es decir, ependimomas y astrocitomas.

Los ependimomas son más comunes en adultos [30. 33], que se encuentra en el centro de la médula espinal y, a menudo asociada con caudal y rostral quistes. En la cirugía de estos tumores por lo general ofrecen un plano de clivaje favorable entre el tumor y el tejido circundante neuronal. Sin embargo, dado que los ependimomas reciben su suministro vascular principalmente de las ramas de los ejes arteria espinal anterior, cualquier intento de separar la parte anterior del tumor de la médula espinal puede resultar en la alteración mecánica o vascular, y en consecuencia la lesión neurológica. Esto suele ocurrir durante las etapas posteriores de la extirpación del tumor y esto también es el momento en el que los eurodiputados pueden verse afectados de forma significativa. Una lesión repentina al eje de la arteria espinal anterior, debido a la tracción o la coagulación cuando se trata de la eliminación de la última pieza del tumor puede resultar en un deterioro repentino de la onda D apropiado; este evento es bastante rara, pero, obviamente, puede tener consecuencias desastrosas para el paciente.

Durante la extirpación del tumor, que, alternativamente, supervisamos D-wave y mMEPs, el mantenimiento de la estimulación durante las etapas más críticas del procedimiento.

Con base en la experiencia previa de varios cientos de cirugías ISCT supervisados, que actualmente adoptar medidas correctivas intraoperatorias en base a los criterios que se presentan en la Tabla 1.

Principios de la interpretación de los datos MEP combinado y medidas correctivas (de Ref. [45])

Estable grabaciones MMEP y D de la onda son una información significativa y útil debido a que el cirujano se aseguró sobre la integridad funcional de las vías motoras y se siente cómodo en continuar con la reducción de volumen del tumor.

Si hay una pérdida de mMEPs el cirujano deja de resección y la manipulación. Sin embargo, antes de que ocurra una pérdida completa de mMEPs, hemos observado a menudo un aumento en el umbral de estimulación necesaria para obtener una respuesta o las fluctuaciones en la amplitud con las grabaciones en un sobre y fuera de la moda. En una intensidad de la estimulación dada, una disminución de la amplitud es por lo general más común que los cambios de latencia. Desaparición de mMEPs suele preceder a los cambios en la onda D aunque la onda D puede permanecer estable o dejar caer de forma insignificante, a pesar de la pérdida completa MMEP. En muy raras ocasiones, la amplitud de la onda D disminuye sin cambios significativos en las mMEPs. En cualquier caso, el deterioro de la onda D se produce gradualmente de modo que, si se reconoce este evento, por lo general hay tiempo para tomar medidas correctivas.

Cada vez que la onda D de amplitud disminuye y llegan a un nivel de aproximadamente el 50% de su valor inicial, entonces la cirugía se terminó debido a una mayor y permanente, el deterioro de la amplitud de la onda D, invariablemente, se correlacionan con un déficit motor permanente. Sin embargo, incluso un descenso de la amplitud de la onda D es potencialmente reversible con riego caliente y la hipertensión leve inducida. En consecuencia, siempre que la amplitud de la onda D recupera encima del umbral de 50%, la cirugía se puede reanudar.

Aunque la pérdida de MMEP suele indicar un deterioro post-operatoria de los movimientos voluntarios, alrededor del 10% de los casos presentan resultados positivos falsos (es decir, pacientes que perdieron durante la operación mMEPs pero no mostraron ningún déficit motor significativa después de la cirugía) [26]. Una posible explicación de esta discrepancia, que representa esencialmente una excepción al fenómeno paraplejia transitoria, es la posibilidad de que conserva las fibras conductoras CT rápido puede compensar inmediatamente por una lesión que es más probable limita al sistema motor de apoyo. Por lo tanto no hay déficits motores clínicos están presentes después de la operación. Esto ha ocurrido casi exclusivamente para ISCTs a nivel torácico, y muy rara vez ocurrido durante las cirugías ISCT cervicales.

¿Qué hacer cuando se deterioran MEP?

Una pregunta frecuente en la OIM es: ¿Qué hacer cuando los potenciales empeoran? Hay por lo menos tres factores que hemos encontrado útiles para promover la recuperación de los eurodiputados perdido o deteriorado durante la cirugía SEP ISCT, y que se pueden recuperar fácilmente utilizando el acrónimo T.I.P. tiempo, el riego, la papaverina / presión (presión arterial) [43].

Tiempo: hemos observado consistentemente que si la cirugía de forma transitoria se para inmediatamente después MMEP han desaparecido o de la onda D se ha deteriorado significativamente, estos potenciales a menudo se recuperan espontáneamente. En este punto, la médula espinal es de nuevo capaz de sostener la manipulación adicional necesario para eliminar el tumor restante. Por el contrario, hacer caso omiso de estos eventos y continuar o, aún peor, acelerar el uso de ultrasonidos aspirador cavitrón (CUSA) o cualquier otra manipulación espinal probablemente transformar una lesión reversible en un irreversible. Por ello, hemos adoptado una especie de stop and go de estrategia que no usamos antes de disponer de la retroalimentación neurofisiológica. Como resultado, la cirugía a veces se puede detener transitoriamente durante media hora o más, para permitir mMEPs y / o D-onda para recuperar; en ese momento su posterior manipulación del cable es posible. De lo contrario, se intenta adaptar la estrategia quirúrgica a los cambios en el nivel de tolerancia de la médula espinal a lo largo del procedimiento.

Irrigación: irrigación del campo quirúrgico con solución salina caliente diluye potasio que se acumula en el espacio extracelular, posiblemente, la inducción de un bloque de conducción, y generalmente borra productos sanguíneos irritantes y metabolitos [53. 54].

¿Se realizan controles a hacer la diferencia?

Criterios para la interpretación MEP

Durante la última década, sin embargo, se han propuesto diferentes criterios para el seguimiento MMEP.

Calancie et al. sugerido parámetros de nivel de umbral durante TES multipulso para evaluar mMEPs cambios intraoperatorios [4. 5]. Un problema, con los criterios de nivel de umbral es el umbral para provocar mMEPs después de TES es muy variable debido a mMEPs se generan a través de una vía de polysynaptic y son muy sensibles a los efectos de la anestesia. Amplia variación en la amplitud y la latencia, por lo tanto, no son necesariamente una lesión inminente a las vías motoras [20]. Los autores no proporcionan ninguna información con respecto a la velocidad de eliminación del tumor y que, por tanto, no saben si los criterios aplicados MEP prevenirse o favorecieron una eliminación radical del tumor en algunos pacientes.

funcionamiento libre EMG también se ha aplicado recientemente como un método para detectar lesiones del tracto prematura del motor durante la cirugía ISCT [46]. En este estudio, los cambios en la EMG mMEPs cambios anticipados de funcionamiento libre en tres casos y fueron el único hallazgo intraoperatorio en dos pacientes cuyos mMEPs mantenido sin cambios. Estos dos últimos pacientes presentaron un postoperatorio leve empeoramiento, que se recuperó por completo durante el seguimiento. Este informe representa el primer indicio de la posibilidad de utilizar criterios de funcionamiento libre de EMG para mejorar la fiabilidad de la OIM durante la cirugía ISCT, pero necesita ser confirmada en un grupo más grande de pacientes.

Conclusión

Expresiones de gratitud

Declaracion de conflicto de interes Ninguno de los autores tiene cualquier posible conflicto de intereses.

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Se proporcionan artículos de la columna vertebral Europea Diario aquí por cortesía de Springer-Verlag

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