El paciente con dolores de cabeza diarios …

El paciente con dolores de cabeza diarios ...

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El término cefalea crónica diaria (CDH) describe una variedad de tipos de dolor de cabeza, de las cuales la migraña crónica es la más común. dolores de cabeza diarios menudo son incapacitantes y pueden ser difíciles de diagnosticar y tratar. abuso de medicación, o dolor de cabeza de rebote de drogas, es la causa más tratable de cefalea diaria refractario. Una causa subyacente patológica debe ser considerado en pacientes con dolor de cabeza todos los días de inicio reciente, un cambio de un patrón de dolor de cabeza anterior, o neurológica asociada o síntomas sistémicos. El tratamiento de CDH centra en la reducción de dolor de cabeza activa y el uso de medicación preventiva, más comúnmente antidepresivos, fármacos antiepilépticos, y bloqueadores beta. abuso de medicación debe ser tratada con la interrupción de los medicamentos sintomáticos, una terapia de transición, y la profilaxis a largo plazo. La ansiedad y la depresión son comunes en pacientes con hernia diafragmática congénita y deben ser identificadas y tratadas. Aunque la condición es un reto, un tratamiento adecuado de los pacientes con hernia diafragmática congénita puede dar lugar a una mejora significativa en los pacientes la calidad de vida.

Los médicos de familia con frecuencia el cuidado de los pacientes con migraña y otras cefaleas primarias. En los últimos años, el número de consultas relacionadas con el dolor de cabeza se ha duplicado, y el número sigue increase.1 Aunque la mayoría de los dolores de cabeza son episódicos, un estimado de 4 a 5 por ciento de los adultos tienen dolores de cabeza crónicos diarios (CDH) .2. 3 Los pacientes con hernia diafragmática congénita tienen una peor calidad de vida que los pacientes con migraña episódica headaches.4 CDH es la causa de la mayoría de las referencias a clinics.5 dolor de cabeza especialista

Fuerza de Recomendación

recomendaciones clínicas clave

Considere la posibilidad de neuroimagen para pacientes con cefalea crónica y hallazgos anormales inexplicadas en la exploración neurológica.

La neuroimagen generalmente no está indicada en pacientes con migraña y un examen neurológico normal.

dolor de cabeza de rebote de drogas debe ser considerada en el paciente que se presenta en varias ocasiones a la oficina o departamento emergencia solicitando narcóticos para el alivio.

A = consistente, de buena calidad de la evidencia orientada al paciente; B = inconsistente o calidad limitada evidencia orientada al paciente; C = Consenso, evidencia orientada a la enfermedad, la práctica habitual, opinión, o series de casos. Véase la página 2252 para obtener más información.

Los pacientes con hernia diafragmática congénita tienen con mayor frecuencia antecedentes de migraña episódica que ha evolucionado a un dolor de cabeza al día (migraña crónica). Independientemente del síndrome de dolor de cabeza original, el uso excesivo de la medicación se produce en aproximadamente un tercio de los pacientes que desarrollan dolores de cabeza diarios. Inducida por medicamentos dolor de cabeza o dolor de cabeza de rebote de drogas, ha sido descrito como un epidemic.6 no reconocidos en centros de tratamiento de dolor de cabeza terciarios, del 50 al 82 por ciento de los pacientes que tienen CDH tiene overuse.7 medicamentos

Los pacientes con dolores de cabeza diarios se clasifican como tener dolores de cabeza primarios o secundarios. Las cefaleas primarias se dividen además en los que duran menos de cuatro o más largo que horas8. 9 (Tabla 1) 0,9

El diagnóstico diferencial de la cefalea crónica diaria

Información La cefalea crónica diaria: diagnóstico y tratamiento. En: Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ. Dolor de cabeza en la práctica clínica. 2ª ed. Londres: Martin Dunitz, 2002: 129.

El diagnóstico diferencial de la cefalea crónica diaria

Información La cefalea crónica diaria: diagnóstico y tratamiento. En: Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ. Dolor de cabeza en la práctica clínica. 2ª ed. Londres: Martin Dunitz, 2002: 129.

Patología potencialmente significativo

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En ausencia de hallazgos neurológicos, migraña episódica no requiere estudios12 imágenes. 13; la evidencia es menos clara para la migraña crónica y cefaleas no migrañosas crónicas. Sobre la base de la baja tasa de detección de patología significativa, un grupo de trabajo de la Academia Americana de Neurología (AAN) llegó a esta conclusión: En este momento, no hay pruebas suficientes para definir el papel de la TC [tomografía computarizada] y resonancia magnética [magnética la resonancia] en la evaluación de pacientes con dolores de cabeza que no son consistentes con migraine.13 Un guideline12 más reciente de la AAN recomienda que la neuroimagen ser considerado en pacientes con hallazgos anormales inexplicadas en la exploración neurológica, pero afirma que no hay pruebas claras para recomendar la RM y la TC como examen inicial.

Tabla 2 10 listas de características importantes que aumentan el índice de sospecha de una causa patológica en pacientes con dolores de cabeza crónicos o recurrentes. Los pacientes que han tenido un patrón de dolor de cabeza estable durante al menos seis meses rara vez tienen la patología intracraneal significativa. En ausencia de características preocupantes, estos pacientes no requieren imaging.12 Un estudio de imágenes en aras de la tranquilidad está garantizada vez en cuando, pero una evaluación clínica completa por lo general evita la necesidad.

dolor de cabeza aislados y sin síntomas neurológicos es una presentación inusual de tumor cerebral que se produce en sólo el 8 por ciento de situaciones.14 Aunque un perfil clásico de un dolor de cabeza tumor cerebral se ha descrito (dolor de cabeza severo que es peor por la mañana y se asocia con náuseas o vómitos) , el patrón no es comúnmente encountered.15

En los adultos, es inusual para el dolor de cabeza que es el síntoma de una enfermedad sistémica subyacente en ausencia de otros síntomas. La sospecha clínica debe guiar las pruebas para la anemia, enfermedad de la tiroides, enfermedad hepática, trastornos del tejido conectivo, y las enfermedades infecciosas (es decir, anticuerpo humano virus de la inmunodeficiencia y la serología de Lyme) en pacientes que tienen riesgos ni las funciones que el aumento de la probabilidad de que estas condiciones. Las pruebas de diagnóstico para una causa sistémica puede tener un mayor rendimiento en los pacientes con inicio reciente de los síndromes de dolor de cabeza diarios. Los pacientes atribuyen a menudo dolor de cabeza para la presión arterial elevada, pero sólo elevaciones repentinos o extremos de causa headache.16 la presión arterial

La identificación de la cefalea primaria

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MIGRAÑA

La mayoría de los pacientes con hernia diafragmática congénita que se presentan a los médicos con dolor de cabeza tener crónica (transformado) migraine.17 Estos pacientes tienen antecedentes de migraña episódica que ha evolucionado (transformado) a través del tiempo en un patrón de dolores de cabeza casi a diario. Estos dolores de cabeza diarios pueden ser leves, pero las llamaradas de migraña pueden seguir siendo superpuesta sobre los síntomas de dolor de cabeza diarios. Las causas más comunes de transformación de la migraña son dolores de cabeza frecuentes al inicio del estudio y obesity.18 Otros factores de riesgo modificables para la transformación incluyen el abuso de medicación, ronquidos, y los eventos estresantes de la vida. Los factores de riesgo que no se pueden modificar son el sexo femenino, bajo nivel de educación / estatus socioeconómico y lesión en la cabeza. transformación súbita puede estar asociada con trauma en la cabeza o cuello, enfermedad médica, cirugía o trauma.7 psicológico

Curiosamente, los dolores de cabeza de tipo tensional crónica y otros dolores de cabeza diarios (tales como dolor de cabeza postraumático) pueden evolucionar hacia un patrón de la migraña crónica migraine.19 crónica puede representar una vía final para varios tipos diferentes de dolor de cabeza primario.

TENSIÓN DE TIPO DE CABEZA

Los pacientes con cefalea de tipo tensional crónica tienen dolores de cabeza diario o casi a diario que por lo general son occipital o difusa y similar a presión. No está claro si psicológica o la tensión muscular es en realidad presente y, si está presente, si se trata de eventos primarios o epifenómenos. Psicológica y la tensión muscular también están presentes con migraine.20 El papel de la patología cervical en la cefalea de tipo tensional crónica sigue siendo definida. Las pruebas limitadas de un solo pequeñas series de casos muestra que los bloques selectivos de la articulación lateral C1-C2 aliviar el dolor de cabeza por completo en dos tercios de un grupo altamente seleccionado de pacientes con headaches.21 occipital

NUEVO DIARIO dolor de cabeza persistente

Este tipo de dolor de cabeza se desarrolla a partir de la nada y persiste. Los pacientes con nueva cefalea persistente diaria no tienen un historial de dolor de cabeza; Si los dolores de cabeza hicieron pre-existir, hay un cambio repentino de dolor de cabeza todos los días. Un evento de precipitación se observa en más de la mitad de los pacientes. Los eventos más comunes son una enfermedad febril o viral, cirugía general, o una vida estresante event.22 Estos dolores de cabeza son a menudo refractaria a la terapia y pueden persistir indefinidamente. Nuevo diario de dolor de cabeza persistente puede ocurrir con o sin características de la migraña.

hemicránea CONTINUA

Aunque es raro, hemicránea continua es un trastorno importante tener en cuenta, ya que responde sistemáticamente a la terapia con indometacina (Indocin). El dolor de cabeza es constante, con exacerbaciones de dolor, estrictamente unilaterales, y, a menudo asociados con síntomas autonómicos de lagrimeo y rinorrea.

SÍNDROMES BREVE y unilateral

Otros síndromes de dolor de cabeza son breves reconocimiento poco frecuente, pero el mérito. síndromes de dolor de cabeza breves que son estrictamente unilateral generalmente están asociados con funciones autónomas tales como el desgarro y la rinitis. Aparte de la cefalea en racimos, estos dolores de cabeza son consistentemente sensible a la terapia de indometacina, en la medida en que una respuesta positiva a este agente es una función de diagnóstico.

Rebote de drogas y el consumo excesivo de medicamentos

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Los pacientes que no paran de abuso de analgésicos no mejoran a pesar del uso de therapy.24 preventiva. 25 Por el contrario, los pacientes que dejan de tomar analgésicos sobre una base diaria tienen una marcada reducción en la frecuencia de dolor de cabeza. dolor de cabeza de rebote de drogas es una causa tratable común de la migraña transformada, y algunos expertos creen que es importante en otros síndromes de dolor de cabeza diarios, incluyendo pacientes headache.26 post concusión que tienen dolor de cabeza de rebote de drogas suelen ser refractarios a las intervenciones agudos y profilácticos habituales. El paciente que se presenta varias veces para solicitar el servicio de urgencias narcóticos para el alivio de la cefalea más comúnmente tiene headache.27 rebote de drogas

Los médicos deben estar alerta a los signos de la cefalea secundaria en pacientes que son automedicarse con frecuencia. Sólo después de una cuidadosa evaluación de la cefalea secundaria se debe sospechar de drogas rebote dolor de cabeza en pacientes con consumo excesivo de medicamentos.

Historia dolor de cabeza

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Se debe prestar especial atención a la edad del paciente en el inicio, las circunstancias de la aparición de dolor de cabeza, dolores de cabeza cuando el tiempo empeoró o comenzaron a ocurrir a diario, y acontecimientos de la vida asociados. Las enfermedades médicas o quirúrgicas, traumatismos que afectan la cabeza o el cuello, y la vida de estrés se identifican comúnmente con la aparición de dolores de cabeza o la transformación de los dolores de cabeza episódicos y / o manejable para CDH.

Examen físico

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Una evaluación debe incluir miofascial rango de movimiento cervical, los puntos de activación de la espalda superior, y el movimiento temporomandibular y ternura. Sin embargo, los hallazgos físicos positivos son comunes y no necesariamente indican la causa del dolor de cabeza. El setenta y cinco por ciento de los pacientes con migraña se queja de dolor de cuello asociado; La terapia triptanos resuelve tanto el dolor de cuello y headache.30

La cuestión de anormalidades de los senos como causa de dolor de cabeza permanece controversial.31. 32 Casi el 90 por ciento de los pacientes con episodios frecuentes de dolor de cabeza sinusal cumplir los criterios para la migraña headache.33 imágenes de TC o endoscopia nasal puede identificar de vez en cuando una causa tratable de dolor de cabeza en un paciente con síntomas de sinusitis.

La evaluación de la comorbilidad psiquiátrica

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La ansiedad y la depresión son altamente prevalentes en los pacientes que tienen CDH7 y, cuando está presente, puede influir negativamente en el pronóstico. Todos los pacientes que tienen CDH deben ser examinados para la comorbilidad psiquiátrica. preguntas directas (como, ¿Está deprimido?), cuestionamiento indirecto, y los instrumentos de detección (por ejemplo, el Inventario de Depresión de Beck) pueden ser utilizados. La evaluación de la atención primaria de los trastornos mentales (PRIME-MD), una herramienta de evaluación psiquiátrica multidimensional que también identifica otras quejas somáticas, 34 puede ser particularmente útil para el cribado de pacientes con dolor de cabeza.

Tratamiento

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El tratamiento adecuado de los pacientes con hernia diafragmática congénita hace hincapié en la reducción de los factores desencadenantes del dolor de cabeza y el uso de la terapia preventiva (Tablas 4 y 5). Los objetivos de la terapia preventiva de la migraña son: (1) reducir la frecuencia de los ataques, severidad y duración; (2) mejorar la capacidad de respuesta al tratamiento de los ataques agudos; y (3) mejorar la función y reducir disability.13 Muchos tricíclicos antidepresivos y ciertos anticonvulsivos parecen ser tratamientos eficaces, con amitriptilina (Elavil) que tiene la efficacy.35 mejor documentado. 36 Los bloqueadores beta se utilizan comúnmente si hay una componente de la migraña. Los pacientes con dolores de cabeza refractarios a menudo requieren tratamiento con varios agentes tales como antidepresivos tricíclicos, más un anticonvulsivante y un bloqueador beta. inhibidores de la recaptación de serotonina parecen ser más útiles en pacientes con comorbilidad psiquiátrica.

Enfoque clínico en pacientes con cefalea crónica diaria

Si el paciente se uso excesivo de medicamentos, el uso excesivo debe ser administrado antes de agentes profilácticos serán eficaces (Tabla 6). El tratamiento de la cefalea de rebote de drogas implica (1) la retirada de todos los agentes sintomáticos, incluyendo la cafeína; (2) una terapia de transición para apoyar el paciente durante la desintoxicación; y (3) la iniciación o el ajuste de la profilaxis de dolor de cabeza. La literatura es insuficiente para recomendar un tratamiento sobre cualquier another.37 Los pacientes a menudo tienen exacerbación de dolor de cabeza en las dos primeras semanas después de la retirada de analgésicos y puede requerir de cuatro a 12 semanas después de la retirada (de vez en cuando, incluso más tiempo) para mostrar una mejoría.

El tratamiento de (dolor de cabeza de rebote de Drogas) por abuso de medicación

Remisión

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Los pacientes que no responden a una profilaxis adecuada o que utilizan con frecuencia los narcóticos o los productos butalbital deben ser remitidos a un especialista en dolor de cabeza. Los pacientes con comorbilidad psiquiátrica significativa, el dolor crónico asociado, y / o dependencia de sustancias químicas pueden requerir los servicios de una clínica del dolor multidisciplinaria. centros terciarios de dolor de cabeza que proporcionan atención hospitalaria deben ser considerados para los pacientes que no han respondido al tratamiento ambulatorio agresivo.

Los autores

MORRIS Maizels, M. D. es un miembro del Departamento de Medicina Familiar de Kaiser Permanente, Woodland Hills, California. Además, es fundador y director de la Clínica de Dolor de cabeza Woodland Hills de Kaiser Permanente. El Dr. Maizels recibió su grado médico de la Universidad de la Escuela de Medicina de Washington, Seattle. Es miembro del Consejo de Administración de la Sociedad Americana del Dolor de cabeza y editor asociado de Dolor de cabeza: El Diario de la cabeza y la cara del dolor.

Correspondencia: Morris Maizels, Departamento de Medicina Familiar M. D., Woodland Hills Headache Clinic, Kaiser Permanente, Woodland Hills, CA 91365 (e-mail: Morris.Maizels@kp.org). Las reimpresiones no están disponibles por parte del autor.

El Anne Walling, M. D. autor gracias por lo que sugiere el tema de este manuscrito.

Referencias

9. La cefalea crónica diaria: diagnóstico y tratamiento. En: Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ. Dolor de cabeza en la práctica clínica. 2ª ed. Londres: Martin Dunitz de 2002.

11. Walling AD. Dolor de cabeza. Inicio Estudio de Autoevaluación Monografía No. 265. Leawood, Kan. Academia Americana de Médicos de Familia de 2001.

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