El tratamiento de la crónica espontánea …

El tratamiento de la crónica espontánea ...

Departamento de Medicina, División de Medicina Pulmonar y Cuidados Críticos, Alergia e Inmunología Clínica, Universidad de Medicina de Carolina del Sur, Charleston, Carolina del Sur, EE.UU..

Correspondencia a: Allen P. Kaplan, MD, Departamento de Medicina, División de Medicina Pulmonar y Cuidados Críticos, Alergia e Inmunología Clínica, Universidad de Medicina de Carolina del Sur, 171 Ashley Avenue, Charleston, SC 29425, EE.UU.. Tel: + 1-843-729-0264; Fax: + 1-843-722-1253; E-mail: ude.csum@analpak

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Abstracto

Palabras clave: Urticaria, anti receptor de IgE, antihistamínico, ciclosporina, omalizumab

INTRODUCCIÓN

PATOGENESIA

observaciones adicionales con respecto a la patogénesis incluyen la capacidad de respuesta de los pacientes disminuyeron basófilos de roedores contra IgE debido a fosfatasas elevados, 21 activación de la cascada de coagulación extrínseca basado en la presencia de Factor VII activado, trombina fragmentos, y los productos de degradación de la fibrina, 22. 23, así como elevado niveles de metaloproteinasa 9 24 y factor de crecimiento celular endotelial vascular. La relación con la patogénesis de la enfermedad no está clara, aunque la anomalía mencionada basófilos invierte en la urticaria-remisión o una terapia exitosa. 25

TRATAMIENTO

Numerosas guías están disponibles 1. 26. 27 para ayudar a los médicos en el tratamiento de pacientes con urticaria crónica espontánea. La clave del tratamiento inicial es claramente antihistamínicos de altas dosis y los pacientes se pueden dividir en aquellos que son sensibles antihistamínicos y los que no lo son. El número de alternativas a los antihistamínicos es grande, pero la evidencia de eficacia para la mayoría de ellos es débil. Por otro lado, algunos de los nuevos enfoques son extremadamente eficaces y tienen el potencial de cambiar radicalmente el enfoque para el tratamiento de este trastorno a menudo frustrante.

pacientes que responden antihistamínico

La capacidad de respuesta a los antihistamínicos depende de la ocupación de los receptores H-1. Estos fármacos son agonistas inversos que bloquean los receptores H-1 en una conformación inactiva. La histamina desplaza el equilibrio del receptor a una conformación activa que conduce a la vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular. Así, aunque los antihistamínicos no completan con la histamina por la unión al receptor H-1, al igual que un antagonista competitivo, ellos competir en cuanto a la conformación del receptor de equilibrio. Por lo tanto, la histamina se libera en la piel puede conducir a efectos de los receptores de histamina inducida incluso en la cara de la terapia antihistamínico cuando la ocupación del receptor antihistamínico, en base a la dosis tomada, es demasiado bajo. El antihistamínico entonces será ineficaz. Esa es la razón por la cual la típica segunda generación de una vez al día "no sedante" antihistamínico utilizado para tratar la rinitis alérgica a menudo no sea eficaz en el tratamiento de la urticaria crónica. El hecho de que innumerables estudios sobre estos fármacos muestran que uno / día es mejor que el placebo, 31 – 35, aunque cierto, es engañoso porque el beneficio acumulado, pero para el más suave de los pacientes, es demasiado baja para ser de importancia en términos de los síntomas del paciente el alivio o la calidad de vida cuando la enfermedad es de moderada a severa.

Esto se puso de manifiesto recientemente con el estudio de la urticaria por frío, un 36 urticaria mediada por histamina predominantemente, donde 4 comprimidos al día fue más eficaz de 3 tabletas por día, que era más beneficioso que 2 o 1 comprimido al día. Esto no es ninguna sorpresa si bien se presenta como conceptualmente nuevo. El fármaco antes de la elección fue cyprohaptadine, 37 una primera generación de antihistamínicos que se dispensa como 4 mg comprimidos y 4-8 tabletas / día se requiere para el tratamiento de la mayoría de los pacientes de urticaria frío. 38 Aunque urticarial espontánea crónica tiene una respuesta menor a antihistamínico y es un trastorno mucho más complejo, el mismo escenario de 4 tabletas / día siendo mejor que cantidades menores se encontró 39. Esto también, no es nuevo. Por ejemplo, 4 cetirizines / día es igual a 25 mg de hidroxizina tomadas 5 comprimidos / día y la dosis de hidroxizina encontrado para ser eficaz para los pacientes con urticaria crónica variaron desde 100 hasta 200 mg / día 40 en dosis divididas. Aunque no se ha probado en un ciego o de forma controlada con placebo, se observó la misma respuesta cada vez mayor (en los que responden a los antihistamínicos en absoluto), y el número de pacientes excedía de 10.000 mayores de 35 años. 41 Por este análisis, una dosis de 6 cetirizines / día se predijo a ser máxima para los pacientes más graves, pero aún sensibles.

La elección de antihistamínico para ser utilizado favorece los segundos agentes de generación que han sido estudiados en un grado mucho mayor que los agentes de primera generación y son más específicos para el receptor H-1 y tener una mejor efecto secundario profil. 42 Por ejemplo que tienen menos sedación, y menos probabilidades de causar sequedad en la boca, no atraviesan la barrera hematoencefálica en un grado apreciable (fexofenadina puede ser el único que es verdaderamente cero), no afectan el sueño REM, etc. 43 por lo tanto, se supone que el tratamiento a largo plazo con agentes de primera generación, aunque igualmente eficaces como agentes de segunda generación para el tratamiento de la urticaria crónica espontánea, conduciría a un bajo rendimiento en el trabajo o en la escuela, los accidentes de automóvil, etc.

pacientes refractarios antihistamínico

antihistamínicos altas dosis (de los receptores H1 "antagonistas") Son eficaces en el 45% -50% de los pacientes y no hay otra terapia se requiere aparte de reducir la dosis que el paciente mejora. Sin embargo los pacientes refractarios requieren adición o sustitución de agentes alternativos. Éstos se enumeran en la Tabla; el lado izquierdo incluye a aquellos que se encuentran en la literatura y se incluye en la mayoría de las directrices mientras que la parte derecha incluye sólo 4 (3, sin incluir los antihistamínicos), que son los únicos que creo que es eficaz en un gran porcentaje de pacientes histamina refractaria .

El enfoque nuevo y más prometedor para el tratamiento de pacientes refractarios es el uso de omalizumab. Una fase de un ensayo, simple ciego y controlado con placebo reveló una tasa de éxito en 11 de 12 pacientes con 7 de ellos alcanzar la remisión. 44 Los datos se muestran individualmente en la figura. Un ensayo de fase 2 incluyó 80 pacientes y reveló el mismo resultado con una tasa de respuesta del 75% sobre muchos de los cuales mejoró dramáticamente. 45 El primer estudio eligió en particular los pacientes graves con urticaria crónica autoinmune. Todos tenían anticuerpos contra el receptor IgG anti IgE y muchos de ellos también tenían anticuerpos antitiroideos. El último estudio los pacientes con urticaria crónica espontánea empleada; No se evaluó la presencia o ausencia de la autoinmunidad. Muchos otros informes de casos demuestran la eficacia de omalizumab 46 – 49 y pacientes empleadas uno de estudio y sin autoinmunidad con prácticamente la misma tasa de respuesta. 50 Dos aspectos de estos estudios indican que el anticuerpo anti receptor de IgE no es necesariamente una causa de la urticaria crónica, incluso en una subpoblación de pacientes. La respuesta en aquellos que carecen de autoanticuerpos es inexplicable, mientras que la respuesta en aquellos con anticuerpos IgG anti receptor de IgE es a menudo tan rápida que el tiempo suficiente para la regulación a la baja de los receptores de IgE (como los niveles de IgE se desploman) no ha ocurrido. A no específica, que se producen con rapidez la baja regulación de la secreción de los mastocitos se sugiere.

(A) Respuesta de 7 pacientes con omalizumab que demuestra una progresiva mejoría de los síntomas, todos los cuales remiten entre 1 mes y 4 meses de una inyección mensual. En este estudio, 4 pacientes adicionales mejoraron, pero no remiten, y uno no respondieron. (SEGUNDO) .

La ciclosporina ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la urticaria crónica grave que no responden a otras modalidades en dos ensayos doble ciego, controlados con placebo. 51. 52 La experiencia ha justificado estos resultados optimistas con una tasa de respuesta del 75% -80%. La dosis media para un adulto es de 200 mg / día (3-3,5 mg / kg); algunos pacientes pueden requerir 250 mg o incluso 300 mg, pero que nunca han superado esta dosis. Después de unos pocos meses de reposo, puede estar ahusado a 50 mg / mes hasta 100 mg / día y luego 25 mg / mes. La ciclosporina tiene efectos secundarios que deben controlarse incluyendo los efectos sobre la presión arterial y la función renal. Sugerimos un nitrógeno de urea en sangre, creatinina, análisis de orina, y la comprobación de la presión arterial al inicio del tratamiento y cada 4-6 semanas a partir de entonces. Por lo tanto, está contraindicado en pacientes con hipertensión o disfunción renal, pero se puede emplear en los diabéticos que tienen una función renal normal, donde estarían contraindicados los esteroides.

RESUMEN

Los medicamentos confiables para el tratamiento de tipo urticaria crónica espontánea son antihistamínicos, omalizumab, ciclosporina y corticosteroides a dosis bajas. Con estos agentes, solamente un paciente rara permanece refractario y la evitación de los otros agentes enumerados en la Tabla ahorra un tiempo considerable, el costo y la frustración.

Notas al pie

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