Ward, 86 Recomendaciones para la práctica …

Ward, 86 Recomendaciones para la práctica ...

actualizada diciembre el año 2016

Colaboradores: Mark Jacobson, MD
Annie Luetkemeyer, MD
Dan Wlodarczyk, MD

Evaluación diagnóstica

La diarrea prolongada (que dura una semana o más) es una complicación común de la enfermedad del VIH. Nuestro enfoque para determinar la causa tiene en cuenta el grado de supresión inmune del paciente. Nos resulta útil considerar un diagnóstico diferencial por separado para aquellos cuya absoluta CD4 recuento de células T actual es de 100 células / L. El diferencial para aquellos con un recuento de CD4 de 100 células / L incluye las mismas condiciones para las personas con recuentos de CD4 superiores además de varias infecciones oportunistas que ocurren solamente con inmunosupresión avanzada.

El diagnóstico diferencial de la diarrea prolongada en pacientes con recuento de CD4 de 100 células / L

Los medicamentos que comúnmente causan diarrea incluyen (inhibidores potentes de CYP3A4 que se utilizan para aumentar los niveles sanguíneos de diferentes fármacos antirretrovirales) ritonavir y Cobicistat, la mayoría de los inhibidores de la proteasa, especialmente lopinavir y darunavir (con nelfinavir, ahora rara vez se utiliza, siendo un culpable importante en el pasado), muchos antibióticos (especialmente la azitromicina, claritromicina y clindamicina), y atovacuona.

Clostridium difficile -enfermedad asociada: Esta es la causa bacteriana más común de diarrea prolongada en pacientes infectados por el VIH. (1) Se puede presentar en ausencia de un tratamiento con antibióticos, y puede ser transmitida fuera del ámbito de la atención de salud (es decir, adquirida en la comunidad). los C. difficile ensayo de la toxina de las heces es una prueba rápida altamente sensible y específica para realizar este diagnóstico cuando una muestra de heces líquidas pueden presentarse.

Giardia: Este protozoo puede transmitirse por vía sexual. El examen microscópico de heces tradicional (OP) tiene poca sensibilidad. El taburete Giardia ensayo de antígeno es altamente específica pero sólo mejora la sensibilidad a 75%. Debido a esta limitación de diagnóstico, consideramos el tratamiento de pacientes con diarrea prolongada empíricamente para la giardiasis si se han excluido otras causas probables, y sobre todo si alguno no patógeno, "compañero de viaje," especies de protozoos (por ejemplo, btschlii Iodamoeba. Endolimax nana. Entamoeba coli ) Se identifican en un examen OP.

Blastocystis hominis: Es motivo de controversia si este protozoo es un comensal o un patógeno. Sin embargo, si hominis B está presente en un examen OP de las heces de un paciente con diarrea prolongada en los que se han excluido otras causas, tratamos al paciente como un caso giardiasis.

Amebiasis, salmonelosis y la campilobacteriosis son raras entre los pacientes de VIH en Estados Unidos.

La enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad de Crohn en particular, puede ocurrir en pacientes que reciben terapia antirretroviral (TAR) cuyo recuento de CD4 es de 250 células / L.

Otras causas de la diarrea no relacionada con el VIH incluyen malabsorción, pancreatitis crónica, trastornos endocrinos, enfermedad biliar, enfermedad celíaca, intolerancia a la lactosa (que puede ser adquirido), síndrome del intestino irritable y sobrecrecimiento bacteriano en el intestino.

El diagnóstico diferencial de la diarrea prolongada en pacientes con recuento de CD4 de 100 células / L

Las causas de la diarrea en los pacientes con un recuento de CD4 de 100 células / L (mencionados anteriormente) deberían ser considerados. Adicionalmente:

Diseminado Mycobacterium avium complejo infección (MAC)

La diarrea es una manifestación común de MAC diseminada, que es una complicación común de la enfermedad avanzada por VIH entre aquellos que tienen un recuento de CD4 de 50 células / L y no están recibiendo TAR o un régimen de profilaxis MAC.

La fiebre normalmente está presente.

hemocultivo micobacterias es el estándar de oro para el diagnóstico. Sin embargo, colon o biopsia de médula ósea es probable que mostrar las bacterias ácido-alcohol resistentes o granulomas mal formados.

Véase la sección sobre diseminada M. avium compleja para obtener más información.

El citomegalovirus (CMV) colitis

La mayoría de los casos ocurren en pacientes que no están en tratamiento antirretroviral y que tienen un recuento de CD4 de 50 células / L.

Fiebre o hematoquecia pueden estar presentes. En raras ocasiones, el CMV se presenta como un abdomen agudo por perforación del ciego o colon.

La biopsia de la mucosa del colon, el estándar de oro para el diagnóstico, muestra inclusiones intracelulares típicos del CMV. análisis de ADN de CMV en plasma tienen baja sensibilidad y especificidad para el diagnóstico.

Se requiere una colonoscopia completa para descartar colitis por CMV ya que casi la mitad de los casos tienen una enfermedad limitada al colon derecho.

Véase la sección sobre la enfermedad por CMV para obtener más información, incluyendo la terapia.

-Alto volumen, diarrea acuosa por lo general está presente.

Colecistitis o colangitis pueden estar presentes en la criptosporidiosis.

manchas de heces especiales, como una mancha de ácido-alcohol resistentes modificados, que son muy sensibles y específicos por lo general puede hacer el diagnóstico sin necesidad de colonoscopia. Sin embargo, si los resultados son negativos heces de manchas, puede ser necesario repetir con un gran volumen de las heces se centrifuga para concentrar los organismos de la prueba.

-Alto volumen, diarrea acuosa está presente.

Este es un diagnóstico de exclusión y requiere una colonoscopia para descartar otras causas (por ejemplo, CMV).

Aproximación al tratamiento

cambios ortostáticos de la presión de pulso / de sangre deben ser evaluados para determinar si el paciente necesita rehidratación agresiva.

Considere cambiar ART a un régimen libre de inhibidores de la proteasa o los agentes ART impulsar, ritonavir y cobicistat.

medicamentos de revisión para los agentes asociados con el VIH no asociados a la diarrea (por ejemplo, metformina, over-the-counter agentes que contengan magnesio).

Hay un aumento en el riesgo de C. difficile y las infecciones entéricas en las personas que toman inhibidores de la bomba de protones (IBP) antiácidos, que causan una reducción de ácido gástrico, una defensa natural contra agentes infecciosos. Estos medicamentos se utilizan comúnmente para problemas gastrointestinales y están disponibles sin receta. Ellos también están asociados con la neumonía adquirida en la comunidad y la neumonía asociada a la atención de la salud, la mala absorción de hierro, calcio y magnesio, y la enfermedad renal crónica. Existen múltiples interacciones farmacológicas entre los IBP y los antirretrovirales, así. La dosis más baja y la duración más corta del tratamiento deben ser utilizados para las indicaciones apropiadas.

El alivio sintomático de la diarrea relacionado con la ART. Si el cambio a un régimen de ART libre de inhibidores de la proteasa, ritonavir o cobicistat no es una opción, se utiliza el siguiente enfoque por pasos:

Tomar pastillas ART con la comida.

Añadir volumen a las heces con suplementos orales de fibra (por ejemplo, salvado de avena, psyllium).

Loperamida o el difenoxilato / atropina 1-2 pastillas 1 hora antes de la dosificación ART.

El carbonato de calcio 500 mg PO BID. Algunos estudios no controlados han informado de calcio proporciona alivio. (2)

El alivio sintomático de la diarrea infecciosa con agentes antiperistálticas puede ser seguro a no ser que el paciente tiene dolor abdominal intenso o signos de sepsis o íleo. Es importante que el paciente entiende que parar la medicación tan pronto como la diarrea se vuelve tolerable, para evitar el estreñimiento. Usamos el siguiente enfoque por pasos:

Primera línea: La loperamida o el difenoxilato / atropina 1-2 tabletas Q 2-4 horas hasta que la diarrea disminuye.

Segunda línea: La tintura de opio 0,4 mg / ml, 5-10 ml hasta 4 veces al día PRN diarrea.

La terapia antimicrobiana empírica

Cuando C. difficile. se sospecha, evitamos antibióticos empíricos que pueden exacerbar C. difficile. incluyendo quinolonas.

Como se señaló anteriormente, existe una creciente Shigella resistencia a las quinolonas. Para el tratamiento empírico de supuesta Shigella en las zonas donde la resistencia a quinolonas es prevalente, se recomienda la azitromicina (500 mg por vía oral al día durante 3 días).

Tenemos un bajo umbral para iniciar el tratamiento antituberculoso combinación para cubrir MAC a la espera de resultados de los hemocultivos de micobacterias en pacientes sintomáticos en situación de riesgo con recuentos de CD4 de 50 células / L (ver sección sobre diseminada M. avium compleja para obtener más información).

C. difficile enfermedad

Cualquier antibiótico que está precipitando C. difficile sobrecrecimiento debe interrumpirse, si es factible. Continuando un antibiótico durante el tratamiento para incitar C. difficile enfermedad se ha asociado con una menor curación y mayores tasas de recurrencia. (3)

La tasa de recaída de C. difficile La colitis ulcerosa es alta, incluso cuando se eliminan los antibióticos que incitan. Puede haber un papel para los probióticos en la reducción de la recurrencia; probióticos sin embargo, en vivo, tales como Saccharomyces debe evitarse en pacientes con recuentos de células CD4 muy bajos. Un curso de larga estrecha de la vancomicina oral, la terapia de vancomicina dosis pulsada, o el trasplante fecal se debe considerar en consulta con un especialista en enfermedades infecciosas en los pacientes con enfermedad recurrente.

restauración inmunológica con el arte es el único tratamiento efectivo.

Para el alivio sintomático, utilizamos la siguiente estrategia por etapas:

Primera línea: loperamida o el difenoxilato / atropina PO 1-2 tabletas Q 2-4 horas PRN diarrea

Segunda línea: tintura de opio 0,4 mg / ml, 5-10 ml cuatro veces al día PRN diarrea

Tercera línea: Un metaanálisis de ensayos de nitazoxanida y tratamiento paromomicina para la criptosporidiosis en pacientes inmunocomprometidos ha mostrado una tendencia no significativa hacia una reducción de la duración y frecuencia de la diarrea (4) La nitazoxanida condujo al despacho de Cryptosporidium significativa en las heces en comparación con el placebo, pero no entre aquellos. con el VIH. Existe evidencia anecdótica de que la octreotida puede ser beneficioso a la espera de la restauración inmune a ocurrir en ART. (5)

reconstitución inmune ART-inducida es el único tratamiento efectivo.

Para el alivio sintomático, utilizamos la siguiente estrategia por etapas:

Primera línea: loperamida o el difenoxilato / atropina 1-2 pestañas Q 2-4 horas PRN diarrea

Segunda línea: tintura de opio 0,4 mg / ml, 5-10 ml cuatro veces al día PRN diarrea

Tercera línea:. Hay evidencia anecdótica de que albendazol o octreotida puede ser beneficioso a la espera de que se produzca la reconstitución inmune (5, 6)

reconstitución inmune ART-inducida es el único tratamiento efectivo.

Para el alivio sintomático, utilizamos la siguiente estrategia por etapas:

Primera línea: loperamida o el difenoxilato / atropina PO 1-2 tabletas Q 2-4 horas PRN diarrea

Segunda línea: tintura de opio 0,4 mg / ml, 5-10 ml cuatro veces al día PRN diarrea

Tercera línea: octreotida puede ser beneficioso a la espera de reconstitución inmune para producir (5).

referencias

  1. Sánchez TH, Brooks JT, Sullivan PS, et al; Adulto / Adolescente espectro de la enfermedad del VIH Grupo de Estudio. diarrea bacteriana en personas con infección por VIH, Estados Unidos, 1992-2002. 2005 Dic 1; 41 (11): 1621-7.
  2. Turner MJ, Angel JB, Woodend K, et al. La eficacia del carbonato de calcio en el tratamiento de inhibidor de la proteasa inducida por diarrea persistente en pacientes infectados por el VIH. Ensayos Clin VIH. 2004 Jan-Feb; 5 (1): 19-24.
  3. Mullane KM, Miller MA, Weiss K, et al. La eficacia de la fidaxomicina frente a la vancomicina como tratamiento para la infección por Clostridium difficile en personas que toman antibióticos concomitantes para otras infecciones concurrentes. Clin Infect Dis. 2011 Sep; 53 (5): 440-7.
  4. Abubakar I, Aliyu SH, Arumugam C, et al. El tratamiento de la criptosporidiosis en personas inmunodeprimidas: revisión sistemática y meta-análisis. Br J Clin Pharmacol. 2007 Apr; 63 (4): 387-93.
  5. Cello JP, Grendell JH, Basuk P, et al. Efecto de la octreotida en la diarrea refractaria asociada con el SIDA. Un ensayo clínico multicéntrico prospectivo. Ann Intern Med. 1991 Nov 1; 115 (9): 705-10.
  6. Blanshard C, Ellis DS, Tovey DG, et al. El tratamiento de la microsporidiosis intestinal con albendazol en pacientes con SIDA. SIDA. 1992 Mar; 6 (3): 311-3.

Acerca de esta serie

Esta serie ofrece recomendaciones de práctica clínica para el tratamiento de las enfermedades relacionadas con el VIH desde el personal de la sala 86 del Programa de Salud Positiva en el Hospital General de San Francisco. Aprende más .

Póngase en contacto con nosotros con comentarios o sugerir temas: hivinsite@ucsf.edu

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